閆 坤，丁友宏，葛燕燕，嚴(yán)士光，邱 亮，李向陽 (中國人民解放軍第八二醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 淮安 223001)

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌(PSCCT)是頭頸部罕見的腫瘤，屬于甲狀腺未分化癌，惡性程度高，早期診斷困難，進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，診斷后中位生存期一般為5～6個月，由于發(fā)病率極低(占甲狀腺癌的1% ～3%)，難以進(jìn)行大樣本的統(tǒng)計分析和預(yù)后評價［1］，目前尚未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況：患者，女姓，66歲，福建人，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物半年余”入院。查體：于頸前區(qū)可捫及一約8 cm×8 cm大小腫物，質(zhì)硬，活動度差，觸之無壓痛，氣管右偏。分別于左鎖骨上、左胸鎖乳突肌深面各捫及成簇腫大淋巴結(jié)，均約2 cm×2 cm大小。左頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動。輔助檢查：胸部CT(外院)示：①甲狀腺左側(cè)葉占位，擬甲狀腺癌可能性大，建議行增強掃描;②雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)占位，考慮肺轉(zhuǎn)移癌;③腹膜后淋巴結(jié)腫大，余腹部CT平掃未見明顯異常(見圖1～2)。左甲狀腺包塊及左鎖骨上包塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查示甲狀腺癌伴左鎖骨上淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。

圖1 入院前2天于外院行頸部CT

圖2 胸部CT

1.2 治療及處理：患者入院時全身已有多處轉(zhuǎn)移，臨床診斷為甲狀腺癌并頸部及肺部轉(zhuǎn)移。入院第2天即給予1周期TP方案化療?；煹?天，患者出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹瀉，一天十余次?；熚从忻黠@治療效果且不良反應(yīng)劇烈。立即停用化療藥物，同時給予對癥支持?；颊咭话闱闆r好轉(zhuǎn)后，于入院第18天行手術(shù)治療，術(shù)中見甲狀腺左葉有一7 cm×7 cm大小腫物、質(zhì)硬、與局部肌肉有浸潤性粘連。行甲狀腺左葉及峽部切除加頸部腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后病理示左側(cè)甲狀腺及左鎖骨上淋巴結(jié)：鱗狀細(xì)胞癌，淋巴結(jié)內(nèi)癌轉(zhuǎn)移(10/10)(見圖3)。免疫組化：TG(－)，gal－3(+)，TTF－1( －)，CT(－)，TPO(弱 +)，CD56(+)，CK19(++)，CK5/6(++)，P63(++)，Ki－67(40%+)，PCNA(30%+)，TOPO － Ⅱ(Ⅰ級)，GST － π(+－++)，p－gp(+)”。術(shù)后即給予口服左甲狀腺素片。待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行上消化道鋇餐檢查提示胃炎，胃下垂。術(shù)后第5天行甲功四項檢查未見異常，鼻咽鏡檢查示鼻咽部未見異常。術(shù)后第10天行甲功四項檢查示：TSH：0.04μlU/ml(正常值：0.4～4.5μlU/ml)。術(shù)后切口愈合良好，一般情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，神智清，精神佳，飲食、睡眠、二便均恢復(fù)至正常水平。術(shù)后第23天突然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、乏力、活動受限。噴射性嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。復(fù)查核磁共振提示右小腦、左枕部及右頂葉灰白質(zhì)交界區(qū)可見多發(fā)大小不等類圓形病變，T1WI呈高低混雜信號，T2WI高信號，中央有壞死，病灶周圍大片狀水腫，增強掃描后病灶呈不規(guī)則環(huán)狀強化，周圍水腫無強化，中線結(jié)構(gòu)稍向左側(cè)偏移(見圖5～6)?？紤]為多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移，予全腦放射治療，輔以甘露醇降顱壓、對癥支持治療。

圖3 術(shù)后病理切片(HE×200)

圖4 術(shù)后上消化道鋇餐

圖5 術(shù)后頭顱MRI(1)

圖6 術(shù)后頭顱MRI(2)

2 結(jié)果

術(shù)后第32天(入院50天)家屬放棄治療，患者一般情況差，未有食納，進(jìn)水少，仍出現(xiàn)噴射性嘔吐，體表未及腫大淋巴結(jié)，出院后患者短時間內(nèi)即死于腦轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 組織來源與診斷要點：甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌目前多認(rèn)為源自濾泡上皮細(xì)胞的鱗狀化生，也可能來自甲狀腺舌管殘留物或腮裂組織［2］。診斷原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌，首先要排出全身其他部位的鱗癌轉(zhuǎn)移及其鄰近臟器如食管鱗癌的直接浸潤，其次要與腺瘤樣甲狀腺腫、甲狀腺炎鱗化、甲狀腺濾泡樣癌中出現(xiàn)的良性鱗化、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性鱗癌相鑒別。由于正常甲狀腺中無鱗狀上皮成分，因而原發(fā)于甲狀腺的鱗狀細(xì)胞癌的組織來源尚有爭議。本例患者術(shù)后病例提示甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌，排除了腺瘤樣甲狀腺腫、甲狀腺炎鱗化的診斷，淋巴結(jié)內(nèi)同樣找到鱗癌轉(zhuǎn)移也否定了甲狀腺濾泡樣癌中出現(xiàn)的良性鱗化的診斷。術(shù)后上消化道鋇餐檢查陰性、鼻咽鏡檢查陰性，基本排除了鄰近器官食管及鼻咽，遠(yuǎn)處器官胃有原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌病灶轉(zhuǎn)移至甲狀腺的的可能性。

3.2 病理學(xué)特點及臨床特點：PSCCT的病理學(xué)特點與其他部位鱗狀細(xì)胞癌無明顯差異，大體上一般呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較硬，無包膜，邊界不清，切面灰白色，可伴有壞死液化灶。鏡下表現(xiàn)為瘤細(xì)胞呈巢狀排列，可見細(xì)胞間橋，角化珠和單個細(xì)胞角化，其間質(zhì)多有纖維組織增生，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，腫瘤可浸及周圍組織和器官，并向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3－4］。該病的初始癥狀為甲狀腺部位出現(xiàn)無痛性腫塊，質(zhì)硬、邊界不清，生長迅速，易侵犯鄰近組織器官，病程長的會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于腫瘤無疼痛癥狀，常不易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難等癥狀時，已是腫瘤侵犯周圍組織器官的晚期表現(xiàn)。本例患者來院時臨床表現(xiàn)和癥狀基本符合以上特點，已出現(xiàn)鄰近組織的淋巴結(jié)侵犯及肺部轉(zhuǎn)移，術(shù)后短時間內(nèi)迅速出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀，治療敏感性及效果均不理想，患者身體耐受能力隨之顯著減弱，為臨床治療帶來巨大難度。

3.3 治療及預(yù)后：原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌惡性程度極高，發(fā)展迅速，較早侵及鄰近的重要器官。該病早期臨床診斷相當(dāng)困難，且具有較強的抗放射線和對藥物的不敏感，目前尚缺乏規(guī)范化的治療方案。一般治療效果差，預(yù)后極差。石嵐等統(tǒng)計104例原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌，有5例報道生存期超過5年，均未行放化療。15%的患者生存可超過2年，約30%的患者術(shù)后生存1年，約50%的患者術(shù)后半年內(nèi)死亡。主要死因是局部腫瘤復(fù)發(fā)，壓迫氣管，窒息而死。其中局部放療18例，化療10例，放化療聯(lián)用3例，均未見明顯療效，平均生存期約2個月［5］。目前對甲狀腺未分化癌進(jìn)行綜合治療，特別是手術(shù)加術(shù)后放療有利于提高其生存率是諸多學(xué)者的共識［6］。術(shù)后常規(guī)給予甲狀腺素片，可反饋抑制垂體釋放TSH，減少甲狀腺組織受到的刺激，對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，對延緩腫瘤生長有一定作用。針對本例患者筆者認(rèn)為：①術(shù)前化療，控制腫瘤的全身轉(zhuǎn)移收效甚微。②患者入院時已出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，選擇對腫瘤姑息切除的術(shù)式—甲狀腺左葉腫物切除加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。③術(shù)后即給予甲狀腺素片口服。④后給予腦轉(zhuǎn)移灶行普通放射治療。行這種綜合治療的方案對該例患者在某種程度上起到了延長生存期的作用，尤其是手術(shù)切除病灶后的短時間內(nèi)，患者一般情況得到了很大改善。但這種綜合治療給患者家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，至臨終前，患者痛苦不堪，而整體療效不盡如人意，也讓患者家屬的情緒雪上加霜。

3.4 筆者觀點：對于原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌，早期發(fā)現(xiàn)、積極行根治性手術(shù)、甚至給予廣泛的鄰近組織切除、術(shù)后即口服甲狀腺素片、同時輔以大劑量放療是目前較為普遍的治療方法，可以最大限度地延長生存期，提高療效。本例患者腫瘤呈彌漫浸潤性生長，入院時已到晚期，已經(jīng)出現(xiàn)周圍器官的侵犯，術(shù)后僅有短暫的治療有效期，很快即出現(xiàn)腦部多發(fā)性轉(zhuǎn)移，患者治療僅僅50天便死亡。在診治過程中，筆者發(fā)現(xiàn)單從查體、相關(guān)檢查及術(shù)中所見很難確定此病預(yù)后。此病的預(yù)后往往是未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部病灶難以控制，因而有否轉(zhuǎn)移并非是決定預(yù)后的獨立因素，而是在治療上盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早切除、早放療。值得注意的是，由于此病的特殊性，除給予積極診治外，更要重視與患者及家屬的溝通。讓患者及家屬詳細(xì)地了解此病的難治性，逐步讓其接受可能人財兩空的事實。這樣以來，充分體現(xiàn)患者及家屬的知情同意權(quán)，最大限度尊重患者及家屬的選擇權(quán)，同時安撫了患者家屬的情緒，也做到醫(yī)患風(fēng)險的規(guī)避。

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