黎敬鋒，李 銀，王 超，王厚陽，陸明奎，蔡大煒，張素明，牛 杰，朱章進，張 濤，倪訓業(yè)（安徽省滁州市第二人民醫(yī)院心內科，安徽 滁州 239000）

囊袋感染是永久起搏器植入術最常見并發(fā)癥之一，國內報道其發(fā)生率為2.7%～14.3%，多發(fā)生在術后2～4 d，其主要原因是手術操作過程中致病菌污染[1]。起搏器囊袋感染是心臟起搏器植入術后最嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，處理相當棘手，給患者帶來極大的身心傷害與經濟負擔[2]。本研究旨在探討不同治療方法對起搏器囊袋感染發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2006年4月～2012年4月期間于我院首次植入或更換起搏器患者共180例。所有患者均簽署知情同意書。排除糖尿病患者；對研究藥物有禁忌的患者；腫瘤、結核等慢性消耗性疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；正在服用其他藥物者（如華法林、激素類藥物等）。按入選順序隨機分為三組，每組60例，各組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法：患者取平臥位，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，1%利多卡因局麻后，以Seldinger法行右鎖骨下靜脈穿刺，放入1根或2根J型導引鋼絲經鎖骨下靜脈至下腔靜脈。用1%利多卡因逐層浸潤麻醉，沿穿刺點切開4～7 cm皮膚，逐層鈍性剝離皮下組織至胸大肌筋膜表面做出與起搏器大小一致的囊袋，徹底止血后凝血酶紗布填塞。沿引導鋼絲放入8F靜脈撕開鞘，沿外鞘放入傘狀電極或螺旋電極導管，心房電極遠端均植于右心耳，心室電極置于右室心尖部或右室間隔部。做心腔內心電圖并用起搏分析儀測定各項起搏參數。給導管電極以適當的張力，觀察咳嗽及深吸氣時導管的張力情況，使深吸氣時不致被拉出。滿意后，連接脈沖發(fā)生器，固定好電極后逐層縫合囊袋。對照組切口處加蓋75%的乙醇紗布和無菌敷料包扎，術后常規(guī)應用抗生素5～7 d；治療一組術前30分鐘預防性應用抗生素一次，切口處加蓋75%的乙醇紗布和無菌敷料包扎，術后不用抗生素；治療二組切口處涂抹術可家（殼聚糖抗菌護創(chuàng)膜）[湖北中興生物科技有限公司]5 g后加蓋無菌敷料包扎。砂袋壓迫囊袋止血6～8 h。術后第1、5天換無菌敷料1次，第10天拆線出院。分別于術后1個月、3個月、6個月、1年隨訪，觀察手術切口和囊袋情況。

1.3 觀察指標：①囊袋感染定義為起搏器囊袋內及其表皮紅腫熱痛、囊袋積液、抽吸或抽吸液呈膿性并培養(yǎng)出細菌，抗感染治療有效[3]。②對所有患者在術后24 h觀察記錄切口敷料是否干燥，切口皮膚的滲血、滲液、紅腫情況。③切口細菌檢測：將無菌棉棒置于患者手術切口緣，來回擦拭3次后，立即放入密閉無菌生理鹽水試管內送至細菌培養(yǎng)室。采樣時間為術后第5天，且均在換藥前采樣。④藥物安全性：用藥過程中注意觀察患者有無局部及全身過敏表現(xiàn)。

1.4 退出本研究指標：出現(xiàn)下列情況之一則退出本研究：①手術失敗；②期間并發(fā)腫瘤、結核等慢性消耗性疾病者；③期間出現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病或其他急性或嚴重疾病，如創(chuàng)傷、大手術等；④丟失病例；⑤死亡。

1.5 統(tǒng)計學處理：使用SPSS 17.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

至本研究結束時，所有患者均完成隨訪。三組間感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。對照組患者術后24 h切口正常率為83.33%，治療一組為81.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療二組術后24 h切口正常率為98.33%，較對照組及治療一組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。對照組患者術后第5天切口細菌檢測，切口細菌數≥11 cfu/cm2為15例，治療一組為13例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療二組術后第5天切口細菌檢測，切口細菌數≥11 cfu/cm2為4例，較對照組及治療一組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。對照組發(fā)生偽膜性腸炎1例，出現(xiàn)于術后第6天，經對癥治療后好轉。治療二組患者均未發(fā)生局部及全身過敏表現(xiàn)。

表2 三組患者感染率比較

表3 三組患者術后24 h切口反應的比較（例）

表4 三組患者術后第5天切口細菌檢測結果比較（例）

3 討論

起搏器感染作為起搏器植入術后一個較為常見的并發(fā)癥，病死率高，處理起來存在一定困難，因此預防起搏器感染的發(fā)生極為重要[4]。其常見因素有：①年老體弱，機體抵抗力低下，或伴有其他疾??；②囊袋大小不合適；③手術操作因素如無菌操作、手術時間過長、術中止血不徹底、囊袋制作不合適等有關。文獻報道，起搏器植入術囊袋感染的發(fā)生率為2%～19%，主要原因是手術操作中致病菌污染。因此。嚴格的無菌環(huán)境和無菌操作仍是預防永久性起搏器圍術期囊袋感染的決定性因素。針對這個問題應加強手術者的外科基本功鍛煉與成長，盡可能地減少患者的手術暴露時問，從而能夠很大程度地減少患者的感染率，導管室按規(guī)定消毒，盡量減少人員進出，同時還應注意保持皮膚縫合時的皮緣對齊，避免人為因素而引發(fā)切口愈合不良，出現(xiàn)脂肪液化的情況[5-6]。

植入永久性心臟起搏器在絕大多數情況下是擇期手術，制作的皮膚切口屬于無菌的I類切口，完成手術的導管室也是無菌環(huán)境。因此，并無使用抗生素的必要。衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（38號文件）也明確規(guī)定Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間[7]。大量臨床調查發(fā)現(xiàn)，我國大約54%以上的Ⅰ類切口手術都在預防性使用抗生素。無指征預防使用抗生素現(xiàn)象將帶來許多問題和不良后果。主要表現(xiàn)在：①經費大量浪費；②易產生多重耐藥菌；③藥物不良反應增多；④院內感染發(fā)生率提高；⑤引發(fā)人體出現(xiàn)變態(tài)反應；⑥導致藥源性疾病或藥源性死亡發(fā)生概率加大。

術可家（殼聚糖抗菌護創(chuàng)膜）有效成分為殼聚糖，是一種新型的長效物理抗菌材料，有隔離創(chuàng)面、長效抗菌、預防感染及促進傷口愈合的作用。大量研究表明其具有良好的止血、抗菌等作用。Sagnella等發(fā)現(xiàn)，殼聚糖具有正電性，在血小板活化過程中起著重要作用。在血小板活化后，在其表面形成了大量電負性物質，與帶正電的殼聚糖在靜電吸引力的作用下發(fā)生聚集，迅速形成血凝塊[8]。還可促進血小板細胞內鈣離子的增加，有利于血小板的相互黏附與聚集的相互作用，并促使血小板釋放5-羥色胺和血栓素A2，使血小板血栓迅速形成，其分子鏈上的大量氨基和羥基基團還可以活化補體系統(tǒng)，使血小板發(fā)揮更好的止血作用。殼聚糖的抗菌作用機制是可以選擇性地改變細菌表面的離子狀態(tài)，從而抑制細菌的附著[9]。殼聚糖還可在吸附細菌后，進入細菌細胞內可能與DNA形成穩(wěn)定的復合物，干擾DNA聚合酶或RNA聚合酶的作用，阻礙DNA和RNA的合成，從而抑制細菌繁殖。近年來研究發(fā)現(xiàn)，殼聚糖尚具有免疫調節(jié)作用，并且可激活人體修復細胞，促進創(chuàng)面愈合[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)術前預防應用和術后常規(guī)使用抗生素對起搏器囊袋感染的發(fā)生率均無明顯影響，提示臨床工作中要明確抗生素的使用指征，避免抗生素的濫用。另外，也證實了術可家（殼聚糖抗菌護創(chuàng)膜）局部應用于起搏器術后切口處亦不能明顯降低起搏器術后囊袋感染的發(fā)生率，但具有良好的止血、抗菌作用，無明顯不良反應。

[1] 鄒紅雁,王 蓓,劉美紅,等.抗生素局部沖洗在預防圍手術期起搏器囊袋感染中的應用[J].中國實用護理雜志,2010,26(1):29.

[2] 麗 敏,金海英,邱雪梅.永久起搏器植入術后囊袋感染2例的護理[J].武警醫(yī)學,2010,21(2):177.

[3] 盧才義,王士雯,胡桃紅,等.抗生素液沖洗起搏器囊袋對感染發(fā)生率的影響[J].中華心律失常學雜志,2003,7(2):100.

[4] 王永德,孫中華,鐘明惠,等.預防性使用抗生素預防永久起搏器植入相關感染的系統(tǒng)評價[J].吉林醫(yī)學,2010,31(21):3614.

[5] 蔚 然,邢攸紅,梅 榮.心臟永久性起搏器植人術后9例并發(fā)癥分析及護理[J].中國誤診學雜志,2010,10(2):422.

[6] 周艷萍.起搏器植入術后囊袋感染的危險因素分析及防護對策[J].中國實用護理雜志,2012,28(11):17.

[7] 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號.衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].2009:43.

[8] Sagnella S,Mai K.Chitosan based surfactant polymers designed to improve blood compatibility on biomaterials[J].Colloids and Surfaces B:Biointerfaces,2005,42(2):147.

[9] 劉艷如,余 萍,鄭 怡.水溶性殼聚糖的抑菌作用研究[J].中國海洋藥物雜志,2001,22(1):42.

[10] Maciej S,Jakub K,Marian K.The Role of Heparanase in Diseases of the Glomeruli[J].Therapiae Experimentalis,2010,58(1):45.