查克嵐（四川省瀘州市瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 瀘州 646000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各種心血管疾病最為常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是多種心血管疾病的終末階段，可同時(shí)伴有心血管系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)障礙及神經(jīng)內(nèi)分泌代謝功能的紊亂[1]。近年來隨著CHF研究的不斷深入，甲狀腺激素水平在該病的發(fā)生發(fā)展過程中所起的作用也受到越來越多的重視。近年來相關(guān)研究表明，甲狀腺激素水平在CHF患者中出現(xiàn)異常改變[2]。甲狀腺激素水平的異常與CHF患者的病理生理過程關(guān)系密切，甲狀腺激素水平的降低可導(dǎo)致心功能的減低，加重病情。根據(jù)這一觀點(diǎn)，給予甲狀腺激素替代治療將可能有利于CHF的治療及疾病恢復(fù)[3]。筆者采用小劑量甲狀腺素對(duì)46例老年CHF伴低甲狀腺激素患者進(jìn)行治療，觀察其心功能的改變，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院心血管內(nèi)科于2010年11月～2012年10月期間收治的老年CHF患者92例，男68例，女24例，年齡55～76歲，平均（65.4±8.7）歲。所有患者均符合2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于CHF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。心功能分級(jí)均在NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)之間，其中Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)18例。其中原發(fā)疾病為冠心病者46例，高血壓性心臟病者28例，擴(kuò)張型心肌病者11例，風(fēng)濕性心臟病者7例。所有患者均經(jīng)血清甲狀腺激素（sTSH、FT3、FT4）測(cè)定，診斷為亞臨床甲減或臨床甲減（sTSH增高、FT3及FT4降低），但甲減癥狀均不明顯。所有患者均無甲狀腺器質(zhì)性疾病，無嚴(yán)重肝腎功能障礙性疾病，無抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等）、甲狀腺制劑（甲狀腺素、左甲狀腺素等）以及其他影響甲狀腺功能的藥物（糖皮質(zhì)激素、胺碘酮、普萘洛爾等）使用史。將上述所有患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組46例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病、心功能分級(jí)、甲狀腺激素水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：本組患者入院后均積極治療原發(fā)疾病，同時(shí)合理選用β-受體阻滯劑、ACEI、洋地黃制劑、速尿或螺內(nèi)酯等利尿劑進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)抗心力衰竭治療，同時(shí)積極糾正患者水、電解質(zhì)平衡紊亂。

1.2.2 觀察組：本組患者在對(duì)照組常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用小劑量甲狀腺素輔助治療，左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂，Merck KGaA，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100523）12.5μg，1次/d，于清晨空腹口服，連續(xù)用藥4周后進(jìn)行療效觀察。

1.3 療效觀察

1.3.1 心功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①顯效：心功能改善2級(jí)或以上。②有效：心功能改善1級(jí)。③無效：心功能未見明顯改善甚至加重。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖心功能評(píng)價(jià)：超聲儀器采用Philips iE33，探頭采用S5-1、8-3，分別于治療前后測(cè)量每搏輸出量（SV）、每分輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張?jiān)缙谒俣确逯担╒E）、舒張晚期速度峰值（VA）及VE/VA，并在兩組之間進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較：經(jīng)上述治療，觀察組顯效22例，有效19例，無效5例，總有效率為89.1%（41/46），對(duì)照組顯效15例，有效16例，無效15例，總有效率為67.4%（31/46），觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者超聲心動(dòng)圖新功能指標(biāo)比較：經(jīng)上述治療及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，兩組患者治療后SV、CO、CI、LVEF、VE/VA等心功能指標(biāo)均有顯著改善（P＜0.01），且治療后觀察組上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前相比，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后相比，②P＜0.05

組別 SV（ml） CO（L/min） CI（L/min·m2） LVEF（%） VE/VA觀察組 治療前 52.6±11.1 4.1±1.4 2.1±0.6 33.7±2.0 0.84±0.12治療后 72.4±10.9①② 5.6±1.1①② 3.4±1.0①② 56.2±1.7①② 1.13±0.12①②對(duì)照組 治療前 53.1±11.3 4.2±1.3 2.2±0.7 33.1±2.1 0.85±0.11治療后 62.3±10.7① 4.6±1.2① 2.7±0.9① 50.4±1.8① 1.36±0.12①

3 討論

近年來隨著人們生活水平的不斷提高以及飲食習(xí)慣的改變，高脂血癥、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高趨勢(shì)，而多種心血管疾病的終末期病變均為心力衰竭[6]。相關(guān)研究以表明，CHF患者除同時(shí)伴有腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、心鈉素、精氨酸加壓素以及去甲腎上腺素等神經(jīng)內(nèi)分泌的改變之外，甲狀腺功能及甲狀腺激素的代謝異常也已引起了廣泛關(guān)注[7]。目前有人認(rèn)為CHF患者體內(nèi)甲狀腺激素水平減低的主要機(jī)制為[8-9]：①心肌缺氧可抑制T4脫碘，組織中T4向T3的轉(zhuǎn)變減少，而無活性的rT3增加。②CHF患者因缺氧、應(yīng)激等多種因素可造成體內(nèi)T3利用速度提高，從而導(dǎo)致T3相對(duì)不足。③病程較長(zhǎng)患者可因長(zhǎng)期心功能不全導(dǎo)致胃腸道營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、肝腎功能不同程度損傷，蛋白質(zhì)生成不足，從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成障礙。④CHF發(fā)生發(fā)展過程中，多種細(xì)胞因子的激活，尤其是腫瘤壞死因子（TNF）將阻斷TSH的促甲狀腺作用，從而導(dǎo)致甲狀腺激素水平的減低。⑤甲狀腺激素作用的發(fā)揮，需依賴組織器官的甲狀腺激素受體，而CHF患者組織器官細(xì)胞核的受體密度大幅度增加，從而導(dǎo)致甲狀腺激素消耗增加，進(jìn)而出現(xiàn)甲狀腺激素水平的減低。

心臟是甲狀腺激素作用的重要靶器官之一，以維持正常的生理功能。但在CHF伴低甲狀腺激素血癥患者中，甲狀腺激素水平降低，將導(dǎo)致包括舒張壓增高、心肌收縮力減低、全身血管阻力增加等一系列不良后果，加重CHF病情。但目前關(guān)于是否可通過外源性甲狀腺激素替代進(jìn)行CHF的輔助治療尚無明確定論。有學(xué)者認(rèn)為可在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上采用小劑量、短療程甲狀腺激素替代補(bǔ)充治療，以改善心功能[10]。為了探討小劑量甲狀腺素在老年CHF伴低甲狀腺激素水平患者中的應(yīng)用效果，筆者對(duì)46例老年患者在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上進(jìn)行了小劑量甲狀腺激素治療，并與僅采用常規(guī)抗心力衰竭治療的對(duì)照組進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果顯示，觀察組總體有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)了解到，兩組患者治療后各項(xiàng)心功能指標(biāo)均有顯著改善（P＜0.01），但治療后觀察組仍顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。正常生理狀態(tài)下，甲狀腺激素作用于心血管系統(tǒng)以維持正常的心功能，而老年慢性CHF患者因甲狀腺激素水平的降低，上述作用將大大減弱，而通過外源性甲狀腺激素的補(bǔ)充，可有效降低冠脈阻力，增加冠脈血流量，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，同時(shí)能夠改善心肌細(xì)胞膜與肌漿網(wǎng)的鈣離子ATP酶的活性，直接作用于鈉、鉀、鈣通道，另外能夠使血液中去甲腎上腺素水平降低，β受體增高，從而可使心肌收縮力明顯增加，心排出量增加，從而改善患者心功能狀態(tài)[11-12]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于老年CHF伴低甲狀腺激素血癥患者，在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用低劑量甲狀腺素將有效改善患者心功能，降低患者死亡率，提高患者生活質(zhì)量。

[1] Iaeoviello M,Guida P,Guastamacchia E,et a1.Prognostic role of subclinical hypothyroidism in chronic heart failure outpatients[J].Curt Pharm Des,2008,14(26):2686.

[2] 楊樹國(guó).慢性充血性心力衰竭患者甲狀腺激素水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥,2009,49(15):60.

[3] 韓海玲,孫玉芹,宋文剛,等.充血性心力衰竭患者血清甲狀腺激素變化特點(diǎn)和左甲狀腺素片干預(yù)的意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,31(11):1974.

[4] 李 悅,公永太,李為民.2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》解讀[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志,2007,27(3):257.

[5] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政局.心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:39.

[6] 曹芳芳,李艷芳.慢性心力衰竭的免疫調(diào)節(jié)治療進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志,2009,11(1):75.

[7] 吳濟(jì)蔭,楊 琳,王 琳,等.老年慢性心力衰竭并亞臨床甲減應(yīng)用小劑量左旋甲狀腺素替代治療的臨床觀察[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào),2011,37(2):51.

[8] 史衛(wèi)明,田才林,趙金龍.甲狀腺激素水平與充血性心力衰竭的相關(guān)性以及小劑量甲狀腺素的干預(yù)作用[J].心腦血管病防治,2010,10(5):333.

[9] 馬曉英,陳 玲,郁忠勤.心力衰竭患者甲狀腺激素改變的臨床意義[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(8):684.

[10] 王慶樹,熱孜萬古麗·阿布都拉,武子霞,等.小劑量左旋甲狀腺素治療尿毒癥伴充血性心力衰竭的臨床實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,26(3):85.

[11] Ilic S,Tadic M,Ivanovic B,et al.Left and right ventricular structure and function in subclinical hypothyroidism:The effects of one-year levothyroxine treatment[J].Med Sci Monit,2013,10(19):960.

[12] Mitchell JE,Hellkamp AS,Mark DB,et al.Thyroid Function in Heart Failure and Impact on Mortality[J].JACC Heart Fail,2013,1(1):48.