李 偉，崔記敏，金如鋒，段金偉，胡秋生

(1.河北省以嶺醫(yī)院康復科，河北 石家莊 050091；2.上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院預防醫(yī)學與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，上海 201203)

溫通針法治療腰椎間盤突出癥遠期療效觀察

李 偉1，崔記敏1，金如鋒2，段金偉1，胡秋生1

(1.河北省以嶺醫(yī)院康復科，河北 石家莊 050091；2.上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院預防醫(yī)學與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，上海 201203)

目的比較溫通針法與平補平瀉針法治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的遠期療效。方法將160例LDH患者按數(shù)字隨機表法隨機分為對照組和治療組，每組80例。治療組應用溫通針法，對照組應用平補平瀉針法，兩組均每日治療1次，15次為1個療程。治療前后采用改良日本骨科協(xié)會(Meliorate-Japanese orthopaedic association，M-JOA)下腰痛評分法、簡化McGill量表分別對兩組患者進行評分；治療15 d后及治療3個月后，分別觀察兩組臨床療效。結(jié)果治療15 d后及治療3個月后，兩組M-JOA評分，簡化McGill量表的PRI、VAS和PPI因子評分均較治療前顯著降低(P<0.01)；治療3個月后，治療組簡化McGill量表的VAS和PPI因子評分下降值顯著大于對照組(P<0.01)；治療15 d后和治療3個月后，治療組臨床療效均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，或P<0.01)。結(jié)論溫通針法對LDH的遠期療效優(yōu)于平補平瀉針刺方法。

腰椎間盤突出癥；溫通針法；改良日本骨科協(xié)會下腰痛評分法；簡化McGill量表

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)臨床表現(xiàn)為腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀。其主要病理機制為腰椎間盤變性突出引起脊柱不穩(wěn)，造成其周圍的神經(jīng)組織受壓迫，從而導致周圍肌肉筋膜等軟組織受損傷而出現(xiàn)本癥。本研究采用隨機對照臨床研究對溫通針法治療LDH的效果進行評估，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]制定。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑥X線片檢查提示脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤變窄或前窄后寬，相鄰邊緣有骨贅增生；CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.2 納入標準 ①有腰痛或下肢放射痛或下肢麻木，CT示椎間盤突出；②年齡18～65周歲；③兩個月內(nèi)未使用激素類及抗風濕類藥物者；④自愿接受并配合針刺治療者。

1.3 排除標準 妊娠或哺乳期婦女；合并嚴重心腦血管、肝、腎等疾病者；神經(jīng)癥及精神病患者；腰椎間盤突出物鈣化、側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄、腰椎腫瘤、結(jié)核、滑脫，未能堅持治療，影響資料收集和療效評定者。

1.4 一般資料 160例病例均為2010年6月至2013年4月河北以嶺醫(yī)院康復科門診患者，符合本研究診斷標準、納入標準。采用隨機數(shù)字表法將入選病例分為治療組和對照組，其中治療組和對照組各80例。治療組男38例，女42例；年齡21～65歲，平均年齡(43.76±9.40)歲；病程1～90 d，中位病程7.5 d。對照組男41例，女39例；年齡20～65歲，平均年齡(43.58±9.31)年；病程1～90 d，中位病程15.0 d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組：給予溫通針法[2]治療。主穴：腎俞、大腸俞、關元俞、環(huán)跳、阿是穴。配穴：以太陽經(jīng)癥狀為主者取患側(cè)委中、昆侖；以少陽經(jīng)癥狀為主者取患側(cè)風市、陽陵泉、絕骨、阿是穴?；颊呷「┡P位，常規(guī)皮膚無菌操作后拇指或食指切按穴位，右手將針刺入穴內(nèi)，候氣至，左手加重壓力，右手拇指用力向前捻按9次，使針下沉緊，針尖拉著有感應的部位連續(xù)小幅度重插輕提9次，拇指再向前連續(xù)捻按9次，針尖頂著有感應的部位推弩守氣，使針下繼續(xù)沉緊，同時押手施以關閉法，以促使針感傳至病所，守氣1～3 min，留針30 min后緩慢出針按壓針孔。每天1次，15次為1個療程。共治療1個療程，治療15 d后、治療后3個月分別進行療效評價。

2.1.2 對照組：給予平補平瀉針法治療。選穴同治療組，患者取俯臥位，常規(guī)皮膚無菌操作后拇指或食指切按穴位，右手將針刺入穴內(nèi)，候氣至，用平補平瀉針法，留針30 min，療程同治療組。

2.2 療效評價及標準

2.2.1 改良日本骨科學會(Meliorate-Japanese orthopaedic association，M-JOA)下腰痛評分法[3]：共30分，評分越高，下腰痛的病情越重。病情輕度：M-JOA總分≤10分；病情中度：M-JOA總分11～20分；病情重度：M-JOA總分21～30分。病情改善率=(治療前M-JOA評分-治療后M-JOA證分)/治療前M-JOA評分×100%。療效分4級：改善率≥75%者為優(yōu)，≥50%且<75%者為良，≥30%且<50%者為可，<30%者為差。

2.2.2 簡化McGill評分：采用國際公認的描述與測量疼痛的簡化McGill評定量表對患者治療前后的疼痛進行評分。于治療前及療程結(jié)束后，分別由不參加臨床治療的第三者采用簡化McGill量表進行盲法評價。簡化McGill量表包括3個因子，即疼痛分級指數(shù)(pain rating index，PRI)、視覺模擬量表(visual analogous scale，VAS)和現(xiàn)有疼痛強度(present pain intensity，PPI)。

2.3 統(tǒng)計學方法 所有資料采用SPSS 17.0軟件包進行整理分析。雙人雙次錄入數(shù)據(jù)，核對無誤后用于統(tǒng)計學分析。同組不同時點均數(shù)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；兩組治療3個月后與治療前的差值均數(shù)比較，采用兩個獨立樣本t檢驗；等級資料采用秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)。顯著性水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 治療前后兩組M-JOA下腰痛評分比較 治療15 d后及治療3個月后，兩組M-JOA下腰痛評分均較治療前顯著減少(P<0.01)，表明兩種方法均可改善患者的疼痛癥狀。治療3個月后，兩組M-JOA下腰痛評分下降值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 治療前后兩組M-JOA下腰痛評分比較

注：與同組治療前比較，**P<0.01；
與同組治療15 d后比較，△△P<0.01。

3.2 治療前后兩組簡化McGill量表PRI、VAS和PPI因子評分比較 治療15 d后及治療后3個月，兩組PRI、VAS和PPI因子評分均較治療前顯著降低(P<0.01)。治療3個月后，兩組PRI評分下降值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組VAS和PPI評分下降值顯著大于對照組(P<0.01)。見表2。

3.3 兩組臨床療效比較 經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗，治療15 d及治療3個月后，兩組臨床療效分布比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，或P<0.01)，提示在改善患者主觀癥狀、客觀體征及日常生活能力方面，治療組優(yōu)于對照組。見表3。

3.4 不良反應觀察 有5例患者出現(xiàn)皮下血腫，治療組3例，對照組2例。所有病例未出現(xiàn)暈針、感染以及其他不良反應。

4 討論

LDH系腰椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核突出等刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所致的綜合癥狀群，是臨床引起腰腿痛的常見原因，是針灸臨床常見病、多發(fā)病。實踐證明針灸對該病的治療是有效的，特別是在改善臨床癥狀方面優(yōu)于其他療法，但是在針灸療法的臨床研究中，有關針刺手法的研究較少，且療效評價標準不一。LDH引起腰腿痛的機制目前尚無統(tǒng)一認識，人們從不同角度對LDH的病因病理進行了研究，提出了諸如神經(jīng)根減壓學說、黏連松解學說、平衡調(diào)整學說、調(diào)和氣血學說等許多假說[4]，但目前多數(shù)學者認為LDH的發(fā)病機制主要是由于機械壓迫神經(jīng)根，化學神經(jīng)根炎和自身免疫刺激所致。臨床實踐證實保守治療對本病療效肯定。

表2 治療前后兩組簡化McGill量表PRI、VAS、PPI因子評分比較

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與同組治療15 d后比較，△△P<0.01；與對照組差值比較，##P<0.01。

表3 兩組臨床療效比較

中醫(yī)學中并無LDH的病名，可歸屬中醫(yī)學“痹證”“腰痛”范疇?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！敝嗅t(yī)認為其主要的病機是腎虛不固，風寒濕邪阻絡，氣滯血凝，營衛(wèi)不得宣通，以致腰腿經(jīng)絡痹阻而產(chǎn)生疼痛、麻木、無力。本課題組根據(jù)中醫(yī)針灸學經(jīng)脈所過、主治所及的選穴原則，取腎俞壯腰益腎，以固其本；關元俞、大腸俞、腰陽關、環(huán)跳、風市、委中以疏調(diào)局部經(jīng)脈、絡脈及經(jīng)筋之氣血，溫經(jīng)通絡止痛。尤其椎旁痛點阿是穴的運用，在溫通針法作用下，許多患者針后即覺快然，即時鎮(zhèn)痛效果明顯。絕骨治療小腿外側(cè)麻木效果好。昆侖為足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》謂昆倉穴“主腰尻腳氣……腰脊內(nèi)引痛”。溫通針法以經(jīng)絡的傳導為依據(jù)，通過腧穴對經(jīng)氣進行疏調(diào)或振奮的作用及血與氣的關系即“氣行則血行，氣旺則血旺”的理論，確立固本清源、溫通的治療大法。從現(xiàn)代的實驗研究可以看出，針灸治療LDH效果好，主要與以下因素有關：針刺可促進和加強神經(jīng)傳導的恢復，促使硬膜囊及周圍軟組織的充血和水腫消退，有利于緩解脊髓和神經(jīng)根的壓迫刺激[5]；另一方面針刺能抑制大腦皮質(zhì)疼痛中樞，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體的傳導，增強鎮(zhèn)痛作用，此外針刺還可以通經(jīng)脈，解除局部肌肉痙攣，提高免疫力及對內(nèi)分泌腺的功能影響。

溫通針法是鄭魁山獨創(chuàng)的特色針刺手法，由熱補針法[6]激發(fā)的經(jīng)氣，通過左手關閉推弩，右手推弩行氣，通過經(jīng)絡傳導使經(jīng)氣源源不斷地傳向病所，推動氣血的運行，從而達到消散壅滯、溫通經(jīng)脈的作用[7]。古人云：“氣至而有效。”本研究顯示：溫通針法與平補平瀉針法均能改善LDH癥狀，其中溫通針法在臨床療效和止痛方面明顯優(yōu)于普通針刺，且遠期療效亦優(yōu)于平補平瀉針法(P<0.05，或P<0.01)，說明針刺治療過程中采用復合行針手法可以有效地解決因LDH引發(fā)的疼痛、板滯、活動欠利等癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。這一結(jié)果與既往文獻[8-9]記載的不同針刺手法產(chǎn)生不同針刺效應一致。國內(nèi)學者對溫通針法的研究較多，用其治療LDH亦有報道。但筆者在本次研究中采用M-JOA評分法和McGill評定表，對LDH患者的日常生活工作能力及感覺項、情感項進行綜合評估，較之其他療效評定方法更為全面。

針灸治療LDH具有可靠的臨床療效，采用溫通針法能夠提高遠期臨床療效，具有臨床推廣價值。

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Long-termEfficacyofWarmAcupunctureinTreatmentofLumbarDiscHerniation

LIWei1,CUIJi-min1,JINRu-feng2,DUANJin-wei1,HUQiu-sheng1

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine,YilingHospitalofHebeiProvince,HebeiShijiazhuang050091,China; 2.DepartmentofPreventiveMedicineandMedicalStatistics,SchoolofBasicMedicalSciences,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China)

ObjectiveTo compare the long-term efficacy of warm acupuncture versus neutral supplementation and draining method in the treatment of lumbar disc herniation (LDH).MethodsA total of 160 LDH patients were randomly divided into control group (n=80) and treatment group (n=80) using a random number table. The treatment group

warm acupuncture, while the control group received acupuncture by neutral supplementation and draining. Treatment was performed in each group once daily, and each course of treatment was 15 days. Before and after treatment, modified Japanese Orthopaedic Association (M-JOA) low back pain score and short-form McGill Pain Questionnaire were used to evaluate patients’ conditions in the two groups. The treatment outcomes of the two groups were assessed after 15 days and 3 months of treatment.ResultsAfter 15 days and 3 months of treatment, both groups showed significant decreases in M-JOA score and the pain rating index score, visual analogue scale (VAS) score, and present pain intensity (PPI) score of short-form McGill Pain Questionnaire (P<0.01); after 3 months of treatment, the treatment group had significantly higher decreases in VAS and PPI scores (P<0.01); after 15 days and 3 months of treatment, the treatment group had a significantly better treatment outcome than the control group (P<0.05 orP<0.01).ConclusionWarm acupuncture has better long-term efficacy than neutral supplementation and draining method in treating LDH.

lumbar disc herniation; warm acupuncture; modified Japanese Orthopaedic Association low back pain score; short-form McGill Pain Questionnaire

河北省中醫(yī)藥管理局課題(2012108)

李偉(1976-)，男，副主任中醫(yī)師

R681.5+5

A

10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.014

2014-05-08)