尹發(fā)友

（達竹煤電集團鐵山醫(yī)院放射科，四川 達縣635024）

纖維膽道鏡探查術后膽道出血，臨床表現(xiàn)較為典型，而其CT表現(xiàn)國內(nèi)尚未見報導，我們收集近年CT檢查該類患者7例，現(xiàn)報導如下。

1 臨床資料

7例患者均因膽囊結石行電視腹腔鏡膽囊切除術，術前查體36～37℃，P78～85次/min，一般情況可，心肺陰性，腹平坦，右上腹壓痛陽性，肝、脾肋下未及，血尿糞常規(guī)及出、凝血時間正常。術后5例患者出現(xiàn)黃疸，B超示肝內(nèi)膽管擴張，查肝功轉(zhuǎn)氨酶高，血膽紅素及直接膽紅素均高于正常值，于是行腹腔探查T形管引流術，術中于膽囊管處切開膽總管，用膽道鏡探查膽總管下端可見一結石，直徑0.5～2.0 cm，用7號探條通進入12指腸，膽道鏡可進入12指腸，向上進入肝總管及肝內(nèi)膽管均未見異常。于膽總管切開處放入16號單臂T形管，手術結束。7例患者術后第2～4 d黃疸仍未消退，出現(xiàn)右上腹間斷性、陣發(fā)性疼痛，向右側胸背部放散，T形管引流出血性膽汁，并有少許血凝塊，遂行CT檢查。

2 影像表現(xiàn)

CT平掃可見肝內(nèi)膽管擴張（見圖1），總膽管內(nèi)類圓形高密度灶占據(jù)，CT值為70HU，直徑約為1.0～1.3 cm左右（見圖2），呈長柱狀達壺腹部（見圖3）。診斷：膽總管出血，臨床給予經(jīng)T形管生理鹽水沖洗，以及予以止血、抗炎對癥治療，兩周后復查CT示膽總管內(nèi)血腫消失，患者黃疸消退。

圖1 肝內(nèi)膽管擴張改變

圖3 斜冠狀位重建，膽總管呈高密度長柱狀改變

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術膽管內(nèi)殘余結石的發(fā)生率為0.07%［1］，常見原因為術前對膽管炎病史未予重視或B超檢查顯示膽管正常，文獻報導B超對膽總管末端結石的診斷準確率僅為50%［1］，CT掃描可明顯提高總膽管結石的檢出率，本組2例腹腔鏡術前未行CT檢查，造成漏診，二次手術行纖維膽道鏡探查取石，手術后膽總管出血。膽道出血為纖維膽道鏡臨床應用較為少有的并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因主要為：（1）病人出、凝血時間異常；（2）取石時，由于結石較大損傷膽管壁以及膽管壁因膽石壓迫致粘膜糜爛甚至潰瘍［2］。（3）梗阻性黃疸患者，即使術前使用維生素K1，但由于肝功能差，凝血功能仍處于較低水平，加重了術中出血的機率。（4）急性炎癥也是術中出血的原因，由于膽管壁充血水腫，輕微的損傷也有可能導致較多出血。（5）取石操作時動作不夠細致，尤其是反復多次鉗取膽管內(nèi)結石，可以加重膽管壁損傷，導致較多的出血。

膽道出血在臨床上常出現(xiàn)腹痛、出血、黃疸即所謂膽道出血三聯(lián)癥，但有些病例由于癥狀不典型容易誤診，膽總管出血CT平掃即可診斷，表現(xiàn)為擴張的膽總管內(nèi)全程可見高密度柱狀影占據(jù)，同時肝內(nèi)膽管可見擴張，主要需與膽管結石鑒別，結石多為類圓形，而非長管柱狀，陽性結石CT值常高于出血，在80 HU以上，其上段膽管擴張，內(nèi)為膽汁密度，結合臨床與出血不難鑒別，因此，纖維膽道鏡探查術后并發(fā)癥的診斷，CT檢查不失為首選的檢查方法。

［1］黃筵庭.腹部外科手術并發(fā)癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：600.

［2］楊金鏞，崔自介.普通外科診療術［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：205-206.