1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006;2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

淺析新醫(yī)改下的醫(yī)患關(guān)系

呂嫻佳1翟理祥2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006;2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

通過(guò)對(duì)新醫(yī)改下的醫(yī)患關(guān)系狀況做初步分析，初步闡述和分析醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、醫(yī)患關(guān)系緊張的因素和新醫(yī)改為醫(yī)患關(guān)系提供改善的機(jī)遇，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，已經(jīng)成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，在新醫(yī)改下，應(yīng)該通過(guò)將衛(wèi)生醫(yī)療回歸公益性質(zhì)、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)和建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度等方式緩解醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方互動(dòng)雙贏。

新醫(yī)改；醫(yī)患關(guān)系；狀況分析

當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作存在的基本矛盾是人民越來(lái)越高的健康需求與高水平醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)不足之間的矛盾。近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患之間的矛盾有激化的趨勢(shì)。如何改善醫(yī)患之間矛盾對(duì)立的局面成了近年來(lái)多數(shù)衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜谊P(guān)注的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，本文就新醫(yī)改下醫(yī)患關(guān)系的狀況做初步的分析，希望能為醫(yī)患關(guān)系的改善提出一些建議。

1 醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

醫(yī)患關(guān)系是指以群體(醫(yī)方)和群體(患方)之間，基于醫(yī)方為患者提供疾病診療服務(wù)而形成的法律關(guān)系[1]。

通過(guò)“中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)”檢索，以“醫(yī)患關(guān)系”為檢索詞，共檢索到21463篇相關(guān)文獻(xiàn)。將這兩萬(wàn)多篇文獻(xiàn)按照發(fā)表的年份整理，發(fā)現(xiàn)從1981年至2012年這31年各地區(qū)發(fā)表的文獻(xiàn)量總體上呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)(圖1)，顯示醫(yī)患關(guān)系成為近年來(lái)專(zhuān)家和科研工作者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，從側(cè)面也反映出醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題在社會(huì)中越來(lái)越突顯，也成為醫(yī)生和患者關(guān)注的焦點(diǎn)。

通過(guò)查找2009至2013年近五年來(lái)媒體報(bào)道的新聞數(shù)目來(lái)看(圖2)，從2009年媒體的相關(guān)報(bào)道193篇攀升到2013年的15100篇，媒體以及社會(huì)各界人士對(duì)“醫(yī)患關(guān)系”的關(guān)注程度日趨提高，從另一方面也說(shuō)明緩解目前醫(yī)患的緊張關(guān)系問(wèn)題已經(jīng)到了迫在眉睫的階段。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)最近一次統(tǒng)計(jì)的“醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報(bào)告”[2]顯示，74.29%的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益得不到保護(hù)，認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的分別達(dá)到39.57%和24.04%。114家醫(yī)院的調(diào)查顯示，平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5.24起，打傷醫(yī)師5人。醫(yī)療糾紛案例最高賠付300萬(wàn)元，平均賠付10.81萬(wàn)元。中國(guó)內(nèi)地48.51%的醫(yī)療工作人員對(duì)目前的職業(yè)環(huán)境不滿意，而滿意的比例僅為19%，很多醫(yī)生對(duì)自己的職業(yè)環(huán)境感到不安甚至恐懼。醫(yī)患關(guān)系在很長(zhǎng)一段時(shí)間已經(jīng)演化成了一種僵持的局面，醫(yī)患雙方趨于相互對(duì)立的狀態(tài)，使得矛盾愈演愈烈。醫(yī)患關(guān)系的這種狀態(tài)，會(huì)造成醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的無(wú)序狀態(tài)，如何改善醫(yī)患關(guān)系，成了一段時(shí)期內(nèi)大家共同關(guān)注的話題。

2 造成醫(yī)患關(guān)系緊張的因素

2013年10月份，全國(guó)各地傷醫(yī)案件達(dá)到6起以上，10.25溫嶺事件造成醫(yī)師一死兩傷的悲劇，引起了國(guó)內(nèi)外的關(guān)注，更在廣大醫(yī)務(wù)人員中引起強(qiáng)烈反響。近年來(lái)不斷出現(xiàn)的“暴力襲醫(yī)”事件，讓醫(yī)生感到自身人身安全正在受到嚴(yán)重威脅，醫(yī)生在一個(gè)沒(méi)有安全保障的工作環(huán)境如何做到治病救人？醫(yī)生不僅作為一個(gè)救死扶傷的社會(huì)角色，也是一個(gè)將“人身安全”作為最基本需要的社會(huì)人。在如今的緊張形勢(shì)中，醫(yī)生很難有較好的狀態(tài)投入到工作中，也難免處于自衛(wèi)的心理而開(kāi)大處方和大檢查，這也是構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系矛盾的潛在誘因。

從總體上看，醫(yī)患關(guān)系的成因復(fù)雜，表現(xiàn)為患方不滿情緒增加、醫(yī)患雙方缺乏信任和相互溝通、醫(yī)方處于兩難境地以及醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，也有復(fù)雜的社會(huì)因素，既有思想觀念方面的問(wèn)題，也有體制上和機(jī)制上的問(wèn)題，還有管理監(jiān)督不到位等原因。

2.1 信任危機(jī) 信任危機(jī)問(wèn)題，不僅體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題上，而且是社會(huì)上普遍存在的問(wèn)題。見(jiàn)到有人摔倒，路人上前扶起送醫(yī)卻被指認(rèn)為肇事者。在扶不扶的問(wèn)題上，看出社會(huì)上人與人之間的不信任感。醫(yī)患之間也是如此，彼此之間的不信任，患者對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)存在質(zhì)疑，醫(yī)生工作熱情和積極性也因此受到打擊。

2.2 政府的因素 政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入比例不足。據(jù)報(bào)道，2003年，中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用6600億元，政府只負(fù)擔(dān)17%，2/3以上的中國(guó)人口要靠自己支付醫(yī)療費(fèi)用，占衛(wèi)生總支出的56%，政府預(yù)算支出在中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例，由1978年的1/3左右下降到2003年的17%，而居民衛(wèi)生支出則從1978年的20%上升到2003年的50%以上[3]。這表明，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入比例的下降與人民在醫(yī)療費(fèi)用的支出比例的上升之間存在明顯的因果關(guān)系，可見(jiàn)增加政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入是一個(gè)亟需解決的問(wèn)題。

當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全也是原因之一，對(duì)于一個(gè)擁有13億人口的發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō)，要建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然是任重道遠(yuǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“大病統(tǒng)籌、小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的原則，也造成許多患者小病不到醫(yī)院就診而形成大病，大病難以治愈而對(duì)醫(yī)方產(chǎn)生不滿。在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療體制下，患者大多是以自費(fèi)的方式來(lái)獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這種醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式使得患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果有過(guò)高的期望值，而當(dāng)醫(yī)療服務(wù)效果與預(yù)期不符時(shí)，就容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生，即使醫(yī)生盡力去治療每一個(gè)病人，但仍會(huì)有患者因?yàn)檫_(dá)不到預(yù)期效果而無(wú)法滿意。

2.3 醫(yī)生方面的因素 如前所說(shuō)，74.29%的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益得不到保護(hù)，認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的分別達(dá)到39.57%和24.04%。醫(yī)院級(jí)別越高，對(duì)就業(yè)環(huán)境不滿意的醫(yī)生所占的比例呈增高趨勢(shì)。這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生在工作中積極性不高，對(duì)患者缺乏耐心，醫(yī)患雙方存在溝通障礙，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程變得機(jī)械化，患者滿意度不高，容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)。

人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)，醫(yī)生也是如此?，F(xiàn)在一個(gè)大型三甲醫(yī)院的門(mén)診醫(yī)生，七八年時(shí)間就會(huì)完成大約十萬(wàn)次的出診，而按照理想的出錯(cuò)率計(jì)算(也就是99.999%的時(shí)間不出過(guò)錯(cuò))，一個(gè)永遠(yuǎn)兢兢業(yè)業(yè)的名醫(yī)每七八年也會(huì)碰上一次誤診或漏診，而醫(yī)生會(huì)面臨處于醫(yī)療暴力事件的隱患中。醫(yī)生處于不安全的工作環(huán)境中，自我保護(hù)意識(shí)也會(huì)增強(qiáng)，會(huì)出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、大處方大檢查等保護(hù)自己的醫(yī)療行為，也因此增加了病人的負(fù)擔(dān)，醫(yī)患之間的矛盾風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)加大。

2.4 患者過(guò)高的期望值沒(méi)有得到滿足 由于信息的不對(duì)稱(chēng)，造成患者在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中處于被動(dòng)的地位，醫(yī)方主導(dǎo)著患者的健康甚至生命，因此，患者只能服從于醫(yī)方。而服從的同時(shí)也會(huì)對(duì)服務(wù)資源和醫(yī)療效果有較高的期望，一旦結(jié)果不如意，醫(yī)患雙方的矛盾容易產(chǎn)生。同時(shí)，患者的維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注自身和家人的健康，對(duì)疾病和早期診療比較重視，但是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)，新的疾病也不斷出現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)顯得越來(lái)越專(zhuān)業(yè)化且治愈率和誤診率也增加，患者不了解醫(yī)學(xué)的這種特殊性，因而無(wú)法正確對(duì)待醫(yī)學(xué)的無(wú)奈。

2.5 其他方面的因素 在衛(wèi)生相關(guān)法律上，需要更加完善的法律法規(guī)來(lái)維護(hù)醫(yī)療醫(yī)生和患者雙方的權(quán)利。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年9月1日起施行，這部以維護(hù)醫(yī)療秩序、緩解醫(yī)患雙方矛盾的法律，并未能達(dá)到目的，反而使醫(yī)患矛盾更加惡化。來(lái)自衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明[4]，全國(guó)由于醫(yī)患糾紛引發(fā)的沖擊醫(yī)院等惡性事件，2002年有五千多起，2004年上升到八千多起，2006年則將近一萬(wàn)起。2008年，在太原召開(kāi)的一個(gè)關(guān)于醫(yī)療糾紛全國(guó)性的內(nèi)部會(huì)議上披露，全國(guó)醫(yī)療糾紛每年發(fā)生達(dá)百萬(wàn)起，并以100%的速度增長(zhǎng)。

另外，媒體的不良導(dǎo)向也可能是醫(yī)患糾紛和矛盾的導(dǎo)火索。媒體對(duì)醫(yī)療糾紛的大肆報(bào)道或刻意抹黑，對(duì)事實(shí)未能準(zhǔn)確報(bào)道甚至有夸大的嫌疑，可能會(huì)誤導(dǎo)患者及公眾，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展也構(gòu)成了不利的因素。

3 新醫(yī)改為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供機(jī)遇

3.1 回歸公益性質(zhì)是新醫(yī)改最關(guān)鍵的部分 大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品和準(zhǔn)公共品性質(zhì)，只有堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人共享的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，才是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。新醫(yī)改方案中以公益性為前提，明確提出：強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的責(zé)任，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的加強(qiáng)，對(duì)增加醫(yī)患之間的溝通有幫助 新醫(yī)改方案指出：加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭作用，3年內(nèi)中央重點(diǎn)支持2000所左右縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)院)建設(shè)，使每個(gè)縣至少有1所縣級(jí)醫(yī)院基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平。完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。這項(xiàng)政策的制定加快了基層醫(yī)院的發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布均勻，全面提高技術(shù)水平，縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距，進(jìn)而也緩解了大醫(yī)院醫(yī)生工作的壓力，使醫(yī)患之間有了比以前更充裕的時(shí)間進(jìn)行溝通，在一定程度上可緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。

3.3 增強(qiáng)和完善法律制度和保險(xiǎn)機(jī)制，保障醫(yī)生與患者各自的權(quán)利 法律制度的不完善往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生和患者的權(quán)利得不到保障，甚至出現(xiàn)許多違背事實(shí)的情況。新醫(yī)改提出了建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。隨著醫(yī)院和患者之間關(guān)系在形式和內(nèi)容的變化以及中國(guó)法律的日臻完善，醫(yī)事法律關(guān)系制度也需要在內(nèi)涵和外延上進(jìn)一步的完善。特別是目前“醫(yī)鬧”職業(yè)的存在，更是加劇了醫(yī)患關(guān)系的惡化[5]。目前中國(guó)在衛(wèi)生領(lǐng)域的法律制度和保險(xiǎn)機(jī)制還不夠完善，出現(xiàn)了醫(yī)患雙方矛盾無(wú)法解決甚至激化的現(xiàn)象。隨著患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，政府應(yīng)盡快完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)法律制度，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)踐中所遇到的問(wèn)題制定一定的制度規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。2014年4月24日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合公布了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》，將對(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)毆打或故意殺害、傷害醫(yī)務(wù)人員，故意損毀公私財(cái)物，采取暴力或其他方法公然侮辱、恐嚇醫(yī)務(wù)人員等6類(lèi)涉醫(yī)違法犯罪行為進(jìn)行嚴(yán)懲。我們需要正確引導(dǎo)患者通過(guò)正當(dāng)途徑維護(hù)自身利益，給患者一個(gè)安靜的就醫(yī)場(chǎng)所，也給醫(yī)院一個(gè)安全的工作環(huán)境。

4 結(jié)論

和諧醫(yī)患關(guān)系是一種互動(dòng)雙贏關(guān)系，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)的對(duì)立統(tǒng)一。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生不僅僅只是扮演醫(yī)療服務(wù)的提供者，還應(yīng)該對(duì)患者表達(dá)自己的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，讓患者感受到醫(yī)方給予的人文關(guān)懷。同時(shí)，患者也會(huì)尊重醫(yī)生，體諒辛苦工作的醫(yī)生，理性對(duì)待醫(yī)療行為。醫(yī)患雙方形成一種平等、互助、友愛(ài)的相處模式。政府也應(yīng)加大財(cái)政投入，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中無(wú)序混亂的局面，使醫(yī)患雙方得以在和諧的社會(huì)環(huán)境下進(jìn)行醫(yī)療行為。

[1]王大壯,田侃.我國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀謅議[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2009，23(5)：571-573.

[2]張艷萍,胡睿.完善《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 配合新醫(yī)改———第三次全國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)查公布[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2009,25(10):4-6.

[3]信息時(shí)報(bào).醫(yī)療數(shù)據(jù)[N].信息時(shí)報(bào),2006-09-20.http://news.sina.com.cn/o/2006-09-20/110510065508s.shtml.

[4]柴會(huì)群.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》當(dāng)休矣[N].南方周末，2010-08-19.http://www.infzm.com/content/49104/.

[5]丁樹(shù)芹,雷寒,徐靜村,等.淺析新醫(yī)改對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的影響[J].衛(wèi)生管理，2011，40(35)：3632-3634.

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1007-8517(2014)16-0076-03

2014.07.04)