1.河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008

踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥外洗治療20例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

周松林1王上增2岳宗進(jìn)2劉福東1劉彪1

1.河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008

目的探討踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥外洗治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的療效。方法將40例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例。均行關(guān)節(jié)鏡檢查，明確關(guān)節(jié)內(nèi)病變狀況，并對(duì)相應(yīng)病變行鏡下清理術(shù)，其中軟骨損傷及退變 26 例，游離體形成 3 例，撞擊綜合征 11 例。治療組采用踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥外洗治療，對(duì)照組僅采用踝關(guān)節(jié)鏡治療。術(shù)后采用美國足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)后足踝評(píng)分表對(duì)踝關(guān)節(jié)功能狀況進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后平均隨訪(14.2±8.4)個(gè)月(5～24個(gè)月)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能 AOFAS 評(píng)分治療組改善為(83.4±11.6)分，對(duì)照組改善為(76.7±12.4)分，其中主觀評(píng)分改善更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中藥外洗治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎療效較好,值得在臨床推廣。

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎；踝關(guān)節(jié)鏡；中藥外洗；臨床觀察

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎(Traumatic anklebone arthritis,TAA),是踝關(guān)節(jié)骨折脫位的一種常見并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療方法,如口服消炎止痛藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)封閉及做踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)等,療效均不理想。我院2008年3月至2013年3月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合術(shù)后中藥外洗治療TAA 20例,并與單純行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療TAA20例進(jìn)行療效比較,獲得顯著效果,現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 40例患者均來自我院骨關(guān)節(jié)科住院部，其中男性16例，女性24例，15～58歲，平均(35.3±17.2)歲。病程2個(gè)月至4年，平均(20.5±12.3)個(gè)月。均為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，左踝 18例，右踝22例?；颊呔胁煌潭鹊孽钻P(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，并于負(fù)重活動(dòng)后加重的癥狀。查體:40例均有踝關(guān)節(jié)腫脹、內(nèi)外踝關(guān)節(jié)間隙壓痛，深蹲試驗(yàn)陽性26例，前抽屜試驗(yàn)陽性18例，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)15例，外翻應(yīng)力試驗(yàn) 5例，皆存在踝關(guān)節(jié)不同程度的活動(dòng)受限。X線檢查示踝關(guān)節(jié)骨贅形成 14例，CT 檢查示關(guān)節(jié)游離體11例，MRI 檢查示軟骨損傷17例?；颊呔?jīng)半年以上保守治療癥狀仍未見明顯緩解。術(shù)前按AOFAS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，主觀評(píng)分(19.5±5.2)分，總體評(píng)分(62.0±8.2)分。將40例隨機(jī)分為兩組,各20例。所有患者均符合創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①多為青壯年患者,有外傷史。②踝關(guān)節(jié)腫脹,活動(dòng)障礙,行走疼痛。③踝關(guān)節(jié)摩察音、摩擦感、關(guān)節(jié)壓痛。④關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。⑤X線、CT等影像資料顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄, 關(guān)節(jié)面硬化、骨刺形成或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化或鈣化,骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)畸形。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3～6個(gè)月以上無效者。③患者無明顯心、肝、腎、肺功能不全者。④能按療程接受治療和檢查的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的其他關(guān)節(jié)炎；②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；③過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者；④孕婦或正準(zhǔn)備妊娠的婦女及哺乳期婦女；⑤未按照治療方案用藥或中途中斷治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一組關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生執(zhí)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。均采用硬膜外麻醉，取平臥位，自制牽引帶輔助關(guān)節(jié)牽引，便于操作關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械。所有患者均選用前內(nèi)、外側(cè)入路。術(shù)前標(biāo)記踝關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志、血管神經(jīng)走行及關(guān)節(jié)鏡入口位置:前外側(cè)[2]入路位于第3腓腸肌腱外側(cè)的脛距關(guān)節(jié)水平，前內(nèi)側(cè)入路位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)線上。于切口標(biāo)記處切開皮膚約3～4mm，鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，經(jīng)前外側(cè)入路穿刺關(guān)節(jié)腔并注入生理鹽水20mL左右，使關(guān)節(jié)腔充盈。用鈍性穿刺器帶套管穿刺關(guān)節(jié)腔完成置鏡過程。本組均采用30°直徑4mm鏡頭，均未建立后側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡檢后分別對(duì)踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面和剝脫軟骨進(jìn)行刨削，直至關(guān)節(jié)軟骨面基本平整;有骨贅增生并存在撞擊時(shí)，用磨鉆將骨贅磨平。關(guān)節(jié)內(nèi)出血較多患者可置負(fù)壓引流管至術(shù)后36～48h，術(shù)后均采用彈力繃帶加壓包扎24h，麻醉清醒后即開始行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期間斷性主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，不負(fù)重。1周后拆線。

1.3.2 外洗方法在踝關(guān)節(jié)清理術(shù)傷口拆線后第2天,治療組予本院自制中藥外洗。藥物組成：伸筋草20g，透骨草20g，五加皮20g，海桐皮20g，艾葉15g，紅花15g，木瓜15g，川草烏各15g，川牛膝15g，蘇木15g，乳香10g，沒藥10g，威靈仙15g。每劑加水3000ml,煎至1500ml,倒入瓷盆中,先行熏洗患踝,上面遮蓋浴巾,待藥液溫度適宜,將患肢浸泡于藥液中。布?jí)K浸藥液于患踝按摩。用時(shí)30min,每天1劑,次日用原藥液加熱后再洗,2天1劑,療程1個(gè)月。對(duì)照組不做中藥外洗。

1.4 療效評(píng)價(jià) 本組采用美國足踝外科(AOFAS)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[3]進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)定。根據(jù)患者的主觀滿意度將療效優(yōu)、良、可、差四級(jí), 85～100分為優(yōu), 75～84分為良, 65～74分為可,小于65分為差。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

2.2 兩組治療前后AOFAS評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后AOFAS評(píng)分比較(n=20)

注：與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05。

3 討論

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎又稱外傷性踝關(guān)節(jié)炎、損傷性踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，是繼發(fā)于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的骨關(guān)節(jié)炎，該病發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短不一，其病理學(xué)[4]表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨改變，伴隨有或無關(guān)節(jié)滑膜炎癥，是由于連續(xù)的物理性或機(jī)械性損傷導(dǎo)致的可運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的軟骨變性、破壞，以及在此基礎(chǔ)上的關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉和韌帶的一系列改變而引起的關(guān)節(jié)功能障礙。屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為該證為創(chuàng)傷后骨節(jié)失動(dòng)，筋骨濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪入侵而使氣滯血瘀,寒凝濕滯,關(guān)節(jié)痹阻。

3.1 踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療TAA的作用及臨床價(jià)值 踝關(guān)節(jié)受創(chuàng)傷后其預(yù)后較差，軟骨、韌帶損傷，軟組織嵌插，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體是其預(yù)后差的原因。而在踝關(guān)節(jié)鏡下可見創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎滑膜增生充血、關(guān)節(jié)軟骨磨損、毛糙、脫落等，不少患者還伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，軟組織卡壓綜合征，形成撞擊的骨贅，嚴(yán)重者還伴有關(guān)節(jié)囊破裂，內(nèi)外踝骨折等。踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)[5]主要是對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、纖維束帶、不平整關(guān)節(jié)軟骨面等刨削、修整，游離體取出，并射頻治療。關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的優(yōu)點(diǎn)在于:手術(shù)創(chuàng)傷小,痛苦小,費(fèi)用低,恢復(fù)快,副作用少,療效確切,較以往的開放手術(shù)而言,病人容易接受。本試驗(yàn)研究40例患者行踝關(guān)節(jié)鏡病灶清理術(shù)治療后,均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥, AOFAS評(píng)分療效手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到85%,充分說明了其臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2 術(shù)后配合中藥外洗法的作用機(jī)理及有效性 創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎病機(jī)為創(chuàng)傷后骨節(jié)失動(dòng)，經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，筋骨關(guān)節(jié)失去氣血津液之濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，敝著筋骨，久之肌萎筋縮，骨節(jié)凝滯，出現(xiàn)疼痛、腫脹，日久可出現(xiàn)骨節(jié)變形等癥狀，治當(dāng)祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。外傷洗藥方乃科室經(jīng)驗(yàn)方，考慮到創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理變化和病機(jī)特點(diǎn)，外傷洗藥方從通絡(luò)、行氣血、祛風(fēng)寒濕邪三方面對(duì)疾病進(jìn)行了針對(duì)性的治療:本方中五加皮、海桐皮、川牛膝活血化瘀,通絡(luò)止痛,益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎,利濕消腫; 制川烏、草烏、艾葉、紅花溫經(jīng)散寒、除濕蠲痹,消腫止痛;伸筋草、透骨草、木瓜、威靈仙祛風(fēng)除痹,松筋散結(jié),通利關(guān)節(jié)；乳香、沒藥、蘇木行氣活血，化瘀散結(jié)。諸藥合用共奏活血通絡(luò),祛風(fēng)散寒止痛之功。外傷洗藥方可明顯改善局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，促使炎癥消退，使肌筋骨節(jié)盡快恢復(fù)正常生理功能。本組資料顯示觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,采用自制中藥外洗方進(jìn)行外洗,隨訪觀察,通過AOFAS踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總評(píng)分顯示,試驗(yàn)組其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后配合中藥外洗對(duì)TAA的進(jìn)一步治療有積極促進(jìn)作用,且療效確切。

總之,從本組臨床觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn),踝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合術(shù)后中藥外洗兩者的綜合應(yīng)用能充分彌補(bǔ)對(duì)方的臨床治療局限性,可明顯提高療效和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。提示在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用兩者,以提高療效。

[1]羅志勇.針刺加TDP療法治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(22)：52-53.

[2]Kitaoka HB, AlexanderIJ, Adelaar RS, et al Clinical ratingsystems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes.FootAnkle Int, 1994, 15; 349-393.

[3]馬驍，卡索，李丹，等.踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(9)：849-851.

[4]歐陽南平,周莉萍,劉凱.外傷洗藥方治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 121 例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(299)：216.

[5]李仕臣,王文革,秦國強(qiáng),等.微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎28例臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2012，12(1)：95-97.

ClinicalObservationofanklearthroscopycombinedwithexternalmedicinewashtreatmentoftraumaticanklearthritis

ZHOU Song-lin1,WANG Shang-zeng2,YUE Zong-jin2,LIU Fu-dong1,Liu Biao1

1.Graduate of Henan College of Chinese Medicine,Zhengzhou 450046，China;2.Henan Provincial Hospital of TCM,Zhengzhou 450008,China

ObjectiveTo explore the ankle arthroscopy combined with external medicine wash treatment of traumatic ankle arthritis wash effect.MethodsFrom March 2008 to March 2013 , treated 40 cases of traumatic ankle arthritis after arthroscopic ankle surgery patients , 16 males and 24 females ; aged 15 to 58 years, mean 32 years . Duration of 2 months to 4 years , with an average of 12 months. The 40 patients were randomly divided into treatment group and control group , 20 cases in each group. Underwent arthroscopic examination, a clear situation of intra-articular lesions , and the corresponding lesion debridement , in which cartilage injury and degeneration in 26 cases, 3 cases of free formation , impingement syndrome in 11 cases. The treatment group

a combination of ankle arthroscopy with external medicine wash treatment, the control group, only the use of ankle arthroscopy . American Orthopaedic Foot and Ankle Society after adoption (AOFAS) score sheet after ankle ankle functional status score.ResultsThe two groups have more efficient significant difference (P<0.05); mean follow-up (14.2±8.4) months ( 5 to 24 months ) , postoperative joint function AOFAS score for the treatment group improved (83.4±11.6) points, improving the control group (76.7±12.4) points, which is more subjective scores improved significantly.Statistical analysis showed that the total score difference was significant (P<0.05) between the two groups.ConclusionAnkle arthroscopy combined with external medicine wash traumatic ankle arthritis better, worthy of promotion.

traumatic ankle arthritis;ankle arthroscopy;external medicine wash;clinical observation

周松林(1988-)，男，河南平頂山人，在讀研究生，主要從事中醫(yī)藥防治骨關(guān)節(jié)病研究。

R684.3

A

1007-8517(2014)12-0027-02

2014.04.28)