遼寧省撫順礦務局總醫(yī)院骨外二科，遼寧 撫順 113008

微創(chuàng)椎旁肌間隙入路在手術治療腰椎疾患的應用體會

李洪權岳云亮趙不仁孟和

遼寧省撫順礦務局總醫(yī)院骨外二科，遼寧 撫順 113008

目的探討經椎旁肌間隙入路在治療腰椎疾患的手術應用及臨床療效。方法收集我科自2009年1月～2013年2月期間，經椎旁肌間隙入路方式治療腰椎疾患28例，記錄術前術后疼痛視覺模擬量表(VAS) 評分以及漢化的Oswestry 功能障礙指數(ODI)，患者均隨訪半年以上。結果術后參照Nakai評分標準評定療效，28例中優(yōu)18例，良8例，可2例。術后隨訪時的ODI、VAS 評分有統(tǒng)計學差異。結論經椎旁肌間隙入路在治療腰椎疾患中，具有創(chuàng)傷小、出血少、療效肯定等優(yōu)點,該入路是值得臨床推廣應用的一種實用手術入路。

椎旁肌入路；微創(chuàng)；脊柱內固定

經椎旁肌間隙入路進行腰椎疾患手術，較傳統(tǒng)的后正中入路, 具有較多優(yōu)勢，能夠盡量減少脊柱后方正常軟組織的破壞并維持其內環(huán)境的相對穩(wěn)定，更符合腰椎融合的微創(chuàng)理念[1-3]。我科于2009年1月～2013年2月經椎旁肌間隙入路方式治療腰椎疾患28例，現將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組采用椎旁肌間隙入路行腰椎手術共28例，病例入選標準: (1)腰椎滑脫在II 度以內; (2)無椎間隙高度嚴重丟失或腰椎管明顯狹窄; (3)為單節(jié)段腰椎病變。其中男性12例，女性16例; 年齡45～69歲，平均56歲；患者術前常規(guī)攝腰椎X 線片，并行腰椎CT 掃描及MRI 影像學檢查。

1.2 手術方法 全麻成功后，病人俯臥位，屈髖屈膝，胸腹部懸空。在C 型臂X透視引導下行責任間隙兩側上下椎弓根體表定位，常規(guī)安爾碘消毒皮膚，鋪無菌手術單，貼刀口保護膜。后正中皮膚切口，達腰背筋膜后，于棘突旁2cm切開腰背筋膜，沿最長肌與多裂肌間隙行有限鈍性分離，即可顯露兩側關節(jié)突及橫突，在多裂肌的外側顯露出椎弓根進釘點，置釘、安裝釘棒系統(tǒng)、撐開復位，輕松暴露術野完成椎間盤摘除、神經根減壓、植入椎問融合器、鎖定椎弓根螺釘系統(tǒng)等操作。再次C型臂X線機透視確定骨折復位及內固定位置。

1.3 術后處理情況 術后常規(guī)使用抗生素預防感染; 術后第1天開始行直腿抬高、腰背肌功能鍛煉，3-7d后佩戴支具開始行走練習，術后3個月內不彎腰及重體力勞動。

1.4 觀察指標及療效評價 患者入院后以及隨訪期間，我們采用如下觀察指標作為評分標準：Oswestry 功能障礙指數[4]以及傷口視覺模擬法[5]。術后參照Nakai評分標準評定療效[6]，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件完成，分析所得術前、術后數據采用配對t檢驗，P<0.05時認為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

本組28例患者全部為同一組手術人員進行手術操作，ODI 和VAS 統(tǒng)計結果見表1，所有病例均獲得術后半年以上的隨訪，所有患者的腰腿痛癥狀獲明顯改善，術后28例中優(yōu)18例，良8例，可2例。優(yōu)良率92%。

表1 28例患者手術前后各項評分比較

注：術前和術后3個月或末次隨訪時的ODI、VAS 評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。

3 討論

近年來，脊柱外科手術技術迅速發(fā)展，理念不斷創(chuàng)新，微創(chuàng)理念以及各種能減少肌肉軟組織損傷的手術方式逐漸得到重視。發(fā)展微創(chuàng)脊柱外科技術的初衷即為通過減少手術損傷來保存肌肉的正常功能[7-8]。傳統(tǒng)的腰椎正中入路手術治療需廣泛剝離并長時間牽拉椎旁肌，術后常會出現慢性疼痛的現象，而微創(chuàng)椎旁肌間隙入路可以不需要廣泛剝離，因而術中術后出血較少，顯露容易，避免肌肉損傷，可縮短術中顯露時間。而我們采用此種入路，在臨床中也體會到以下優(yōu)點: ①采用此種入路，更容易把握椎弓根螺釘置入時的外展角度，減少了螺釘擰入時的直接切割損傷。②傳統(tǒng)的后正中切口開放手術由于對肌腱止點的剝離，對肌肉血供的阻斷以及對肌肉組織的擠壓，嚴重影響了多裂肌的功能。③此入路術后內置物間隙能夠被回復的肌肉充分的覆蓋，而且術中對椎旁肌肉損傷較小，很好的保留了椎旁肌的生理功能，同時避免了傳統(tǒng)后路手術后血腫形成、肌化和最終瘢痕化的后果，減少了術后腰背痛和融合病的出現，降低了手術本身所造成的醫(yī)源性損傷的產生; 因此，我們認為脊柱后正中椎旁肌間隙入路在腰椎退變手術中能夠最大可能保留脊柱的原始解剖結構、最大限度減少創(chuàng)傷的同時可以有效解除神經根壓迫、緩解癥狀，值得臨床推廣應用。

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