程建斌，曾瑩霞 (江西省永豐縣人民醫(yī)院，江西 永豐 331500)

下腰椎骨折在臨床上比較少見(jiàn)，占脊柱骨折的4%左右，但是其具備特殊的解剖、生物力學(xué)特征，對(duì)治療的要求比較高［1］。下腰椎骨折多采用手術(shù)治療，但是對(duì)手術(shù)的入路還存在商榷余地［2］。其中腹膜外入路手術(shù)具有椎管內(nèi)骨塊去除徹底、脊椎生理曲度恢復(fù)良好、植骨融合率高和并發(fā)癥發(fā)生率少等優(yōu)勢(shì)，加上手術(shù)方法的改良，自制操作器械的應(yīng)用，使得腹膜外入路不再困難［3－4］。筆者具體探討了腹膜外入路手術(shù)治療下腰椎骨折的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年5月～2013年2月我院收治的40例下腰椎爆裂性骨折患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合下腰椎爆裂性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);損傷時(shí)間在2周以內(nèi);身體狀況能耐受手術(shù)治療;完成6個(gè)月隨訪;患者知情同意。其中男26例，女14例;年齡19～65歲，平均(35.92±3.25)歲。致傷原因：重物壓傷14例，高處墜落傷14例，交通傷12例。主要的損傷節(jié)段：L320例，L412例，L58例。傷后距手術(shù)時(shí)間 4～12 d，平均(6.41±0.36)d。

1.2 治療方法：所有患者都給予腹膜外入路手術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，患者右側(cè)臥位，以傷椎為中心的腹部建立八字切口，切口長(zhǎng)約6～8 cm，切開(kāi)腹外和腹橫肌，向后找到腹膜反折，鈍性分離并將腹膜向中線椎開(kāi)，顯露腰大肌，牽開(kāi)腰大肌達(dá)病椎。電凝止血，在傷椎的上下椎體擰入螺栓，同時(shí)向前與椎體中軸面呈10°～15°夾角擰入螺栓。切除傷椎上下椎間盤(pán)及突入椎管的碎骨塊，撐開(kāi)復(fù)位，取相應(yīng)長(zhǎng)度的髂骨嵌入植骨，緊密嵌合。選擇合適長(zhǎng)度的鈦板，擰入螺釘，術(shù)畢。術(shù)后臥床4～5周，戴腰背支架，常規(guī)抗感染，常規(guī)進(jìn)行康復(fù)性鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組的手術(shù)情況，行CT復(fù)查，作為手術(shù)效果的影像學(xué)依據(jù)，影像學(xué)指標(biāo)包括傷椎前高與椎管受堵指數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SAS 9.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者都完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(128.56±3.26)min，平均出血量(1 025.21±132.22)ml。經(jīng)過(guò)觀察，治療后隨訪6個(gè)月，無(wú)假關(guān)節(jié)與感染病例發(fā)生。經(jīng)過(guò)觀察，隨訪時(shí)患者的傷椎前高明顯高于治療前，而椎管受堵指數(shù)明顯少于治療前(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較(n=40，±s)

表1 不同時(shí)間點(diǎn)形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較(n=40，±s)

指標(biāo) 治療前 隨訪時(shí) P值傷椎前高(%)42.65±10.32 94.33±10.22 ＜0.05椎管受堵指數(shù)2.68±0.14 0.22±0.03 ＜0.05

3 討論

下腰椎骨折是脊柱骨折的重要組成部分，預(yù)后相對(duì)比較好，下腰椎發(fā)生完全截癱的可能則較小。同時(shí)下腰椎骨折多由高能量暴力所致，全身合并癥多，從而導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重［5］。

與胸腰段骨折不同，下腰椎骨折的手術(shù)目的更加側(cè)重于恢復(fù)其承重功能，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到脊柱持久的無(wú)痛性穩(wěn)定。在手術(shù)入路中，腹膜外入路手術(shù)能徹底減壓，符合脊柱載荷分享原則和支撐原則，有利植骨的融合，不會(huì)發(fā)生定位錯(cuò)誤，也避免了長(zhǎng)期臥床和腰部制動(dòng)的并發(fā)癥。本組資料中所有患者都完成手術(shù)，無(wú)假關(guān)節(jié)與感染病例發(fā)生［6］。經(jīng)過(guò)觀察，隨訪時(shí)患者的傷椎前高明顯高于治療前，而椎管受堵指數(shù)明顯少于治療前(P＜0.05)。

同時(shí)在手術(shù)中，可捫及腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈搏動(dòng)位置，較好保護(hù)動(dòng)脈。術(shù)中拉鉤位置及器械操作必須在主刀直視的視野內(nèi)，從而避免血管及臟器的損傷。骨折選擇合適內(nèi)固定器械，內(nèi)固定器械不能直接接觸血管，避免術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性血管損傷及大出血［7］。

總之，采用腹膜外入路進(jìn)行減壓和固定下腰椎骨折，具有創(chuàng)傷小、脊柱功能恢復(fù)良好的效果。

［1］ 馬維虎，劉觀焱，徐榮明，等．前后聯(lián)合入路治療嚴(yán)重下腰椎爆裂骨折［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17(8)：600．

［2］ 滕紅林，徐華梓，吳春雷，等．嚴(yán)重下腰椎爆裂性骨折不同手術(shù)方式的比較［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(2)：135．

［3］ 范順武，方向前，趙 興．胸腰椎骨折前路手術(shù)技術(shù)改良［J］．中華骨科雜志，2008，28(5)：433．

［4］ 李建軍，周紅俊，孫迎春，等．脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)［J］．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(7)：693．

［5］ Butler JS，F(xiàn)itzpatrick P，Ni Mhaolain AM．The management and functional outcome of isolated burst fractures of the fifth lumbarvertebra［J］．J Spine，2007，32(4)：443．

［6］ 朱 光，霍耀祖，阿不拉．前路減壓與重建治療腰椎爆裂骨折132 例分析［J］．頸腰痛雜志，2010，31(3)：204．

［7］ 余春華，朱仰義，林 炯．前路減壓植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(2)：120．