孫隆昌 (河南省商丘市長征人民醫(yī)院普外科，河南 商丘 476000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石由于位于肝內(nèi)各級膽管內(nèi)，所以無典型的臨床表現(xiàn)，但多發(fā)生于有長期膽道病史患者，其基本病理改變是肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和狹窄，并伴膽道機(jī)械性梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)損害，病情復(fù)雜、病程長、反復(fù)發(fā)作、手術(shù)難度大、殘石率高［1］。筆者通過比較我院肝膽外科收治的60例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分別行左肝葉切除術(shù)加膽總管切開探查T管引流及肝左葉切除術(shù)加膽道鏡膽總管探查術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年2月～2012年11月我院肝膽外科收治的經(jīng)影像學(xué)診斷為左肝內(nèi)膽管結(jié)石60例患者進(jìn)行該項(xiàng)研究，均已獲得患者及家屬的知情同意和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會的批準(zhǔn)許可。將60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)平均分為兩組，每組30例，分別標(biāo)記為對照組和觀察組。對照組30例，其中男17例，女13例，平均年齡44.5歲;單純左肝內(nèi)結(jié)石8例，左肝內(nèi)結(jié)石合并右肝內(nèi)結(jié)石12例，左肝內(nèi)結(jié)石合并膽囊結(jié)石4例，左肝內(nèi)結(jié)石合并膽總管結(jié)石6例;觀察組30例，其中男14例，女16例，平均年齡45.3歲;單純左肝內(nèi)結(jié)石6例，左肝內(nèi)結(jié)石合并右肝內(nèi)結(jié)石14例，左肝內(nèi)結(jié)石合并膽囊結(jié)石6例，左肝內(nèi)結(jié)石合并膽總管結(jié)石4例。兩組患者年齡、性別、結(jié)石分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：對照組患者給予傳統(tǒng)的肝左葉切除術(shù)加膽總管切開探查T管引流術(shù)治療;觀察組患者給予肝左葉切除術(shù)加膽道鏡膽總管探查術(shù)，具體措施有：手術(shù)全程在視頻可視下將膽道鏡通過膽總管到達(dá)肝內(nèi)膽管，然后借助于肝內(nèi)膽管球囊擴(kuò)張產(chǎn)生的壓力使得肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，使取石通道通暢，可以保證順利排石。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中肝門阻斷時間及術(shù)后肛門排氣時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中肝門阻斷時間及術(shù)后肛門排氣時間情況比較：觀察組術(shù)中出血量(86.3±70.5)ml、術(shù)中肝門阻斷時間(97.5±33.5)min及術(shù)后肛門排氣時間(23.3±3.5)h，與對照組術(shù)中出血量(93.5±72.6)ml、術(shù)中肝門阻斷時間(112.4±29.5)min及術(shù)后肛門排氣時間(59.7±12.5)h相比，術(shù)中出血量及術(shù)中肝門阻斷時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后肛門排氣時間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中肝門阻斷時間及術(shù)后肛門排氣時間情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中肝門阻斷時間及術(shù)后肛門排氣時間情況比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml)術(shù)中肝門阻斷時間(min)術(shù)后肛門排氣時間(h)觀察組30 86.3±70.5 97.5±33.5 23.3±3.5對照組 30 93.5±72.6 112.4±29.5 59.7±12.5 t值 1.481 0.480 7.891 P值0.714 0.268 0.017

3 討論

隨著目前我國人民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們的生活方式及飲食習(xí)慣發(fā)生了很大的變化，我國的膽石癥發(fā)病率也在逐年升高，而且肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國的發(fā)病率一直較西方國家高，病理差別較大。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，由于左肝管細(xì)長且彎曲度較大的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使得膽汁易于淤積滯留，長期易形成結(jié)石，左右肝管匯合處的肝管略呈擴(kuò)張，使得匯合部相對性狹窄，造成結(jié)石嵌頓，肝臟不對稱性腫大［2］。肝內(nèi)膽管結(jié)石可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石同時存在，大部分為膽紅素結(jié)石，本病常引起十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石直徑小，彌漫性分布在對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，位置不定，患者的臨床癥狀一般不典型，間歇期常無癥狀或僅表現(xiàn)為右上腹不適，在急性期可能出現(xiàn)黃疸、寒戰(zhàn)高熱及休克等癥狀。臨床上對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷十分復(fù)雜，一般結(jié)合患者的臨床癥狀及B超和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影檢查，以顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置及肝膽管情況。

常規(guī)的肝葉切除加膽總管探查術(shù)式需要切開膽總管探查，術(shù)后留置T管引流減輕膽道系統(tǒng)的壓力，保持膽管擴(kuò)張及處理殘留的細(xì)沙樣結(jié)石，防止和減少結(jié)石殘留，但是肝葉切除術(shù)仍然存在兩個主要問題：①不能同時完全解決右肝內(nèi)膽管結(jié)石;②對于左肝結(jié)石有可能發(fā)生病變肝切除范圍不夠［3］。除此之外，膽總管的切開可能導(dǎo)致膽瘺、出血、膽道狹窄等并發(fā)癥［4］，而且有一部分患者在術(shù)中膽總管探查后并未發(fā)現(xiàn)結(jié)石會給患者帶來不必要的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)損失。與常規(guī)手術(shù)相比，肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)式無需切開膽總管，無需留置T管引流，保持了膽總管的完整性，而且還能保證膽道內(nèi)無結(jié)石殘留，不僅避免了膽總管切開術(shù)后并發(fā)癥，而且創(chuàng)傷小，術(shù)中恢復(fù)快。肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)有一定的適應(yīng)證，只有具有肝葉切除且膽總管無急性炎性反應(yīng)等病變且下端通暢，術(shù)前經(jīng)過充分影像學(xué)檢查(包括B超、CT等)方可選擇該術(shù)式［5］。膽道鏡的應(yīng)用具有降低殘余結(jié)石率，且術(shù)中膽道鏡可以明確結(jié)石的大小、數(shù)量、位置及膽道解剖情況，可直接反復(fù)使用直到取凈為止［6－7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后肛門排氣時間明顯短于對照組，提示保持膽汁的正常引流可以有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)較肝葉切除膽總管探查T管引流術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，療效佳等優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 黃繼續(xù)，陳小?。稳~切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石體會［J］．肝膽外科雜志，2008，16(2)：125．

［2］ 黃松泉，張小文，王 琳，等．左肝外葉切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石 79 例療效分析［J］．昆明醫(yī)學(xué)，2011，12(2)：31．

［3］ 鄧美海，劉 波，鐘躍思，等．左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(3)：361．

［4］ 沈火劍，季 福．腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)并發(fā)癥的防治體會［J］．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(3)：900．

［5］ 付順軍，李紹強(qiáng)，梁力建，等．肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析［J］．中華肝膽外科雜志，2010，16(14)：325．

［6］ 陳昌志，陳心怡，程 鑫．術(shù)中膽道鏡探查及膽總管一期縫合58 例［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(5)：949．

［7］ 陳健松，蘇樹炎．肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石98例治療分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(16)：3476．