王 曉 (湖北省武漢市第一醫(yī)院血液透析中心，湖北 武漢 430000)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎功能衰竭患者重要的腎臟替代療法之一，而血管通路是患者能夠順利進(jìn)行透析的關(guān)鍵之一。深靜脈置管作為治療的臨時性通路在臨床上已廣為使用，而感染是深靜脈置管的最主要、最常見的并發(fā)癥，也是透析患者僅次于心血管死亡的并發(fā)癥，死亡率達(dá)15%～38%［1］。從2012年1月開始，本透析中心嘗試密閉式回血法，并與傳統(tǒng)的回血方法比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本透析中心在2012年1月～2013年1月間80例患者采用深靜脈置管，年齡31～83歲，分別采用單向式和密閉式回血法。血流量200～250 ml/min，F(xiàn)14一次性空心纖維器，一次性管路，治療時間4 h。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用單向回血法:將血流量下調(diào)至100 ml/min→關(guān)閉導(dǎo)管動脈端小夾子→停泵→分離導(dǎo)管動脈端與血管路→連接一次性針頭→加接生理鹽水→消毒動脈端管口→沖洗導(dǎo)管動脈支管→開泵→關(guān)閉靜脈端夾子→分離消毒并沖洗導(dǎo)管靜脈端→純肝素封管→蓋上肝素帽→無菌紗布包扎置管固定。

1.2.2 觀察組采用密閉式回血法:將血流量下調(diào)至100 ml/min→夾閉動脈血管路大夾子→打開泵前支管夾(一次性輸液器連接500 ml生理鹽水與泵前支管連接)→回血至透析器端［2］→停泵→打開動脈血管路大夾子→擠壓動脈前端管路(利用重力作用)→ 夾閉導(dǎo)管動靜脈端小夾子→分離導(dǎo)管動靜脈與血管路→消毒動靜脈端導(dǎo)管口→沖洗導(dǎo)管口→純肝素封管→蓋上肝素帽→無菌紗布包扎置管固定。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn):觀察兩組患者回血時間，置管端口在空氣中暴露時間及感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者在回血時間、置管端口在空氣中暴露時間及感染情況等方面觀察組均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 回血所需時間、置管動脈端在空氣中暴露時間比較

對照組發(fā)生感染6例，觀察組發(fā)生感染2例，7例患者經(jīng)過抗感染治療后臨床癥狀消失，繼續(xù)透析。對照組有1例經(jīng)抗感染治療后癥狀未減輕，感染加重后拔管重新置管。

從2012年1月本透析中心在血液透析結(jié)束時，嘗試對深靜脈置管采用密閉式回血，從上表統(tǒng)計結(jié)果可以看出密閉式回血法可明顯減少導(dǎo)管感染機(jī)會，節(jié)省操作時間。

3 討論

3.1 減少污染機(jī)會，防止感染。

3.1.1 減少在空氣中暴露時間:有資料顯示，導(dǎo)管口暴露在空氣中時間越長，反復(fù)操作次數(shù)越多感染危險性越大［3］。密閉式回血法縮短中心靜脈導(dǎo)管口在空氣中暴露次數(shù)和時間，減少了感染機(jī)會。

3.1.2 減少空氣污染:血液透析室作為體外循環(huán)治療場所，對環(huán)境空氣有較高的要求:病房通風(fēng)2次/d，30～60 min/次，電子滅菌器空氣消毒2次/d，1 h/次［4］。衛(wèi)生部和地方衛(wèi)生主管部門對血液凈化中心環(huán)境要求達(dá)到Ⅲ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)［5］。但是透析中心透析機(jī)使用頻率高，人員密集，人員流動大，加上環(huán)境清潔，更換床單等，盡管采取了無家屬陪伴，空氣消毒等措施，仍難以避免空氣中有漂浮性塵埃粒子的存在。尤其在患者上機(jī)下機(jī)操作集中的治療時間段，空氣中的微生物含量較其他時段高。在這種環(huán)境下，傳統(tǒng)操作更容易因空氣污染增加感染機(jī)會。密閉式回血法是在完全密閉的環(huán)節(jié)中回血，在整個回血過程中沒有斷開，保持整個循環(huán)管路各個環(huán)節(jié)的完整性和密閉性，確保每個環(huán)節(jié)處于密閉狀態(tài)［6－7］。既有效杜絕了空氣栓塞危險性的發(fā)生，又避免了空氣微粒進(jìn)入患者體內(nèi)，減少了空氣污染機(jī)會。

3.1.3 減少交叉感染:單向回血法需要分離連接一次性針頭，動脈端管路裸露，極易與操作者手接觸而無察覺造成污染，刺入鹽水瓶時也可能發(fā)生意外刺傷致職業(yè)暴露，增加了相互感染的機(jī)會。

3.2 操作簡單，安全，回血速度快。單向回血過程中，操作者要兼顧機(jī)器回血，多數(shù)患者為右側(cè)頸靜脈置管且機(jī)器在病房左側(cè)時，操作者站在左側(cè)要來回數(shù)次跨越患者軀體取放所需物品對患者頸靜脈進(jìn)行夾管卸管、消毒、沖洗、封管，蓋肝素帽等操作，故回血時間較長，操作極其不方便。而且跨越患者軀體進(jìn)行封管，使注射器乳頭與端口對接準(zhǔn)確性降低，增加了醫(yī)源性感染的危險性。密閉式回血有效避免了上述缺陷。在整個回血過程中由一名護(hù)士先操作機(jī)器面板回血，在回血結(jié)束時，同時分離動靜脈端，再進(jìn)行封管。整個過程思路清晰，動作連貫，分片操作，可由一名護(hù)士單獨完成，不需一人回血一人封管。縮短了回血時間，節(jié)省人力資源。

3.3 避免護(hù)士慌亂，操作發(fā)生錯誤:長期導(dǎo)管接口與動脈端相接如上機(jī)時擰的過緊，病情變化需馬上回血，按傳統(tǒng)方法下機(jī)時難以馬上擰開，慌亂中使用蠻力很可能將導(dǎo)管擰歪、擰斷，耽誤了治療，給患者造成不必要的損失。而采用密閉式回血，可將體外循環(huán)的血液馬上回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，操作者有足夠的時間分離導(dǎo)管和血管路，避免慌亂。

3.4 減少成本:用密閉式方法回血操作中不需使用一次性針頭。從長遠(yuǎn)考慮，大大節(jié)省了整個科室的支出。單向回血法在分別處理動靜脈導(dǎo)管端口時均需更換無菌手套，而密閉式回血只需在回血完畢分離導(dǎo)管和血管時更換無菌手套，節(jié)約了耗材，節(jié)約了成本，也為患者減輕了負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

從以上分析筆者可以看出在深靜脈置管血液透析中，采用密閉式回血法明顯優(yōu)于單向式回血。密閉式節(jié)省回血所需時間，縮短了動脈置管在空氣中暴露的時間，減少了深靜脈置管的感染危險性。節(jié)約了人力資源，也節(jié)約科室支出和成本。全程密閉式回血操作簡單，符合無菌操作要求，經(jīng)濟(jì)適用，效果滿意。

［1］ 管保章.長期深靜脈置管在血液透析患者中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué) ，2008，3(9):1756.

［2］ 董 珍，李紅艷，馬軍紅，等.血液透析患者應(yīng)用雙向回血法操作存在問題分析及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報，2009，16(9B):38.

［3］ 左選琴，段 軍，王雪伶，等.ICU中心靜脈置管患者感染相關(guān)因素分析［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(12):1127.

［4］ 舒幼鳴，張戈萍.透析用中心靜脈導(dǎo)管的感染控制對策［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(19):4241.

［5］ 周福德，王 梅.北京市血液透析的發(fā)展與質(zhì)量改進(jìn)［J］. 中國血液凈化雜志，2006，5(3):117.

［6］ 張紅玲.醫(yī)用高度危險性物品的全程質(zhì)控管理［J］.中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(5):454.

［7］ 趙愛萍，尹 亞，相 玲.血液透析與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防［J］.家庭護(hù)士，2008，6(6C):1657.