王六超 (廣西平南縣人民醫(yī)院新生兒科，廣西 平南 537300)

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，早產(chǎn)兒出生率越來(lái)越高;同時(shí)圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒成活率也越來(lái)越高［1］，但其生活質(zhì)量是醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的一個(gè)難題。早產(chǎn)兒組織器官發(fā)育不成熟，脫離母體后面臨著許多生存挑戰(zhàn)，早產(chǎn)兒的并發(fā)癥較常見(jiàn)，尤其是喂養(yǎng)問(wèn)題，最常見(jiàn)是喂養(yǎng)不耐受(FI)［2］，往往延長(zhǎng)了其住院時(shí)間、降低了存活率，影響宮外的正常生長(zhǎng)發(fā)育，降低早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。本研究旨在進(jìn)一步了解早產(chǎn)兒FI發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床防治FI提供幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年10月～2012年9月在廣西平南縣人民醫(yī)院新生兒科住院的活產(chǎn)早產(chǎn)兒病例。入選條件:①胎齡＜37周;②生后6小時(shí)內(nèi)入住我院新生兒科，并且住院時(shí)間＞14 d。合并壞死性小腸結(jié)腸炎、胃腸道先天畸形、嚴(yán)重的畸形、其他遺傳代謝性疾病的病例均排除在本研究之外。符合條件早產(chǎn)兒共86例，其中男56例，女30例。

1.2 喂養(yǎng)方法:參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)2007年發(fā)布的《早產(chǎn)兒管理指南》［3］，根據(jù)其吸吮和吞咽功能，選擇鼻胃管喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)。腸內(nèi)喂養(yǎng)在生后6小時(shí)開(kāi)始，選擇微量腸道喂養(yǎng)，由靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足部分能量，并逐步過(guò)渡到全部胃腸內(nèi)喂養(yǎng)。

1.3 FI診斷標(biāo)準(zhǔn):董梅診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:①多次嘔吐;②胃內(nèi)殘留奶超過(guò)上次喂入量的30%;③消化道出血;④腹脹;⑤禁食2次以上;⑥滿(mǎn)14天喂奶量＜8 ml/(kg.次)。

1.4 危險(xiǎn)因素分析:影響因素共18個(gè)。產(chǎn)前因素8個(gè):宮內(nèi)窘迫、分娩方式、產(chǎn)前使用激素、羊水、胎盤(pán)、胎膜、臍帶、母體;產(chǎn)后因素10個(gè):出生體重、胎齡、性別、雙胎、圍產(chǎn)期感染、RDS、機(jī)械通氣、貧血、高膽紅素血癥、氨茶堿應(yīng)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用百分比表示，率比較用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前因素與早產(chǎn)兒FI的關(guān)系:結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)前因素與早產(chǎn)兒FI的關(guān)系［例(%)］

2.2 產(chǎn)后因素與早產(chǎn)兒FI的關(guān)系:結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 早產(chǎn)兒FI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析:見(jiàn)表3。

本研究結(jié)果顯示，86例早產(chǎn)兒中共33例發(fā)生FI，發(fā)生率為38.3%。通過(guò)對(duì)產(chǎn)前和產(chǎn)后單因素分析顯示:共12個(gè)危險(xiǎn)因素與早產(chǎn)兒FI發(fā)生相關(guān) (P＜0.05)。再將此12個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，用似然比前進(jìn)法篩選相關(guān)變量，以α=0.10為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。共6個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)意義，如表3。其中胎齡的OR值為0.306，產(chǎn)前使用激素的OR值是0.117，說(shuō)明胎齡、產(chǎn)前使用激素是早產(chǎn)兒FI的保護(hù)性因素;胎兒宮內(nèi)窘迫的OR值是7.129，胎盤(pán)異常的OR值是6.662，圍產(chǎn)期感染的OR值5.187，使用氨茶堿的OR值是 8.986，說(shuō)明此 4個(gè)變量均是早產(chǎn)兒 FI的危險(xiǎn)因素。

表2 產(chǎn)后因素與早產(chǎn)兒FI的關(guān)系［例(%)］

表3 FI影響因素的非條件Logistic回歸分析

3 討論

目前，全球早產(chǎn)兒出生率越來(lái)越高。美國(guó)1990年早產(chǎn)兒出生率為10.6%，而2005年出生率為12% ～13%，上升了約20%［5］;2005年我國(guó)學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)22個(gè)省市62所醫(yī)院市統(tǒng)計(jì)顯示國(guó)內(nèi)的早產(chǎn)兒發(fā)生率由原來(lái)的5%上升為8.1%［6］。國(guó)內(nèi)外報(bào)道新生兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率約25%。

大多數(shù)新生兒營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家認(rèn)為，早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)該是出生后生長(zhǎng)發(fā)育接近相同胎齡宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育速度水平［7］，但實(shí)際上大多數(shù)早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒達(dá)不到喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)需求，使其出生后出現(xiàn)宮外生長(zhǎng)受限，重者致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，影響生活質(zhì)量。其中早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒腸道營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)不利因素。目前尚無(wú)統(tǒng)一的早產(chǎn)兒FI診斷標(biāo)準(zhǔn)，各專(zhuān)家報(bào)道的FI發(fā)生率有一定差異［8］。但其研究相關(guān)因素多為:嘔吐、胃殘余量、腹脹、胃出血、被禁食次數(shù)、喂奶進(jìn)度等。本研究采用董梅的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果相近，早產(chǎn)兒FI發(fā)生率為38.3%，且與胎齡、出生體重等多種因素相關(guān)。

本研究經(jīng)單因素分析和進(jìn)一步的Logistic回歸分析顯示:宮內(nèi)窘迫、胎盤(pán)異常、圍產(chǎn)期感染、氨茶堿的使用是發(fā)生FI的高危因素。新生兒存在宮內(nèi)窘迫等缺氧因素時(shí)，機(jī)體的保護(hù)機(jī)制會(huì)重新分配體內(nèi)的血液，優(yōu)先對(duì)腦、心等重要器官的供血供氧，而減少胃腸道等器官的血供，導(dǎo)致其缺血缺氧性損傷，消化功能等受損;在應(yīng)激狀態(tài)下，還可能會(huì)合并胃腸激素分泌異常，影響胃腸道功能，故存在宮內(nèi)窘迫等缺氧因素的早產(chǎn)兒更易發(fā)生FI。國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者的研究也顯示缺氧、窒息為早產(chǎn)兒FI的危險(xiǎn)因素。胎盤(pán)的內(nèi)分泌功能十分活躍，其分泌的多種肽類(lèi)激素如生長(zhǎng)因子、人胎盤(pán)催乳素等，有促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、器官成熟的作用［9］。故胎盤(pán)異常有可能會(huì)影響到胃腸道的生長(zhǎng)發(fā)育。圍產(chǎn)期感染的早產(chǎn)兒FI發(fā)生率為81%，無(wú)圍產(chǎn)期感染發(fā)生率為6%。母親因素上行感染可導(dǎo)致羊膜炎等，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，并會(huì)吸入污染的羊水而發(fā)病;治療過(guò)程中留置胃管等侵入性操作，亦增加感染的機(jī)會(huì)，甚至引起敗血癥，導(dǎo)致FI。氨茶堿是影響早產(chǎn)兒FI的另一危險(xiǎn)因素，據(jù)研究呼吸暫停與喂養(yǎng)不耐受無(wú)顯著相關(guān)，考慮氨茶堿影響FI可能為藥物本身作用［10］。氨茶堿為堿性，主要藥理作用是擴(kuò)張支氣管、胃腸道平滑肌，減少腸蠕動(dòng)，刺激胃腸道引起惡心、嘔吐、食欲減退等，從而導(dǎo)致FI。

胎齡是FI發(fā)病的保護(hù)因素。胎齡越小的早產(chǎn)兒，其胃腸功能越不夠成熟，F(xiàn)I越容易發(fā)生，F(xiàn)I的發(fā)病率隨胎齡增大呈逐步下降趨勢(shì)，此與多方面文獻(xiàn)報(bào)道相符［11］。本研究示≤32周早產(chǎn)兒FI發(fā)生率為69.2%，32～34周發(fā)生率37.5%，≥34周發(fā)生率為10.7%。胎齡越小，吸吮、吞咽功能越差，在30周以前胃腸收縮功能比較紊亂，34周始逐漸協(xié)調(diào)。并且乳糖分解酶只有到32～34周時(shí)才有功能［12］。而產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素的早產(chǎn)兒 FI發(fā)生率為19.5%，未使用者發(fā)生率高達(dá)55.5%。糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胎兒器官的發(fā)育和成熟，故認(rèn)為產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素也是早產(chǎn)兒FI的保護(hù)性因素。

綜上所述，喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒比較常見(jiàn)的問(wèn)題［13］。及早防治早產(chǎn)兒FI發(fā)病的高危因素，如避免感染、缺氧，掌握好氨茶堿使用指征，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒成熟，注重胃腸功能的保護(hù)，早期微量喂養(yǎng)，適當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)如非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、新生兒撫觸等，可減少早產(chǎn)兒FI的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒生活質(zhì)量。

［1］ 李旭丹，郝彥勇.早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)的療效研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(28):6065.

［2］ 王丹華.關(guān)注早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)與健康［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24(14):1049.

［3］ 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.早產(chǎn)兒管理指南［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，21(1):32.

［4］ 董 梅，王丹華，丁國(guó)芳，等.極低出生體重兒胃腸喂養(yǎng)的臨床觀察［J］. 中華兒科雜志，2003，41(2):87.

［5］ Vlaardingerbroek H，van Goudoever JB，van den Akker CHP.Initial nutritional Management of the preterminfant［J］.Early Hum Dev，2009，85(11):691.

［6］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:59－60.

［7］ American Academy of Dediatrics Committee on Nutrition.Nutriccional needs of low －birth－weigt infants［J］.Pediatrics，1985，75(5):976.

［8］ ANERSON DM.Nutritional assessment and therapeutic intervention for the Preterm infant［J］.Clinic in Perinatology，2002，29(2):313.

［9］ Murphy VE，Smith R，Giles WB，et al.Endocrine and paracrine regulation of hum an fetal growth.The role of the mother，placenta and the fetus［J］.Endocr Rev，2006，27(2):141.

［10］ 謝彥奇，陸俏群.不同血藥質(zhì)量濃度氨茶堿對(duì)低出生體質(zhì)量?jī)何桂B(yǎng)不耐受的影響［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(14):1112.

［11］ 舒桂華，朱玲玲.極低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的探討［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2009，17(6):690.

［12］ 李 松，黃德珉.消化系統(tǒng)功能發(fā)育.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:458－459.

［13］ 何國(guó)慶.小劑量依托紅霉素治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的療效觀察 ［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(34):7493.