林浩群，蘇清華，李 健，楊少偉，劉 建 (廣東省東莞市黃江醫(yī)院外2科，廣東 東莞 523750)

經皮腎鏡碎石術(pereutalleOUS nephrolithoto－my，PCNI)是目前治療腎結石和輸尿管上段結石的主要方法［1］，尤其對于復雜性腎結石，基本已取代傳統(tǒng)的開放手術;然而經皮腎鏡碎石術也并非完美的，在廣泛應用于臨床中也發(fā)現(xiàn)其不少缺點及并發(fā)癥，如術后留置腎造瘺管及雙J管，給患者帶來術后明顯腰部疼痛及二次手術拔管。為了給廣大患者解除這一痛苦，近幾年來，不少泌尿外科醫(yī)師不斷開始嘗試“無管化”經皮腎鏡碎石術［2］。我院近期亦嘗試有選擇性地行“無管化”經皮腎鏡碎石術18例，并對比常規(guī)經皮腎鏡碎石術在應用的安全性和有效性等方面進行臨床觀察和評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組68例，其中男42例，女26例。年齡28～59歲，平均43.5歲。均為上尿路結石患者，術前常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、Cr、BUN檢查，并行 B超、KUB、IVU及 CT檢查。尿鏡檢白細胞(+)5例患者，(++)4例.Cr、BUN正常61例，輕度增高5例，中度增高2例。輸尿管上段結石17例，腎盂腎盞結石35例，輸尿管上段合并腎盞結石16例;單發(fā)結石20例，多發(fā)48例(2個以上;結石直徑為1.5～4.0 cm，平均2.75 cm)。結石均位于單側腎臟或輸尿管，其中位于左側40例，右側28例。腎臟輕度積水21例，中度積水35例，重度積水12例。IVU檢查腎臟輸尿管顯影差10例，逆行造影排除輸尿管狹窄，所有患者腎積水的腎盂開口和結石下方輸尿管均無狹窄。泌尿系統(tǒng)CT平掃和(或)三維重建，以了解結石數(shù)量、大小及部位，確定經皮腎穿刺位置。

1.2 方法:本組50例為常規(guī)經皮腎鏡碎石術，18例為“選擇性的無管化(無留置腎造瘺管)”經皮腎鏡碎石術比較療效。若患者術前檢查尿常規(guī)(++)以上者，常規(guī)行尿培養(yǎng)和藥敏，經抗感染治療3～5周，待尿常規(guī)正常及培養(yǎng)結果回報后再行手術。若患者術前檢查無異常，而術中穿刺后引流液呈膿性，先行腎造瘺管引流，同時行引流液培養(yǎng)，抗感染治療1～2周，待尿常規(guī)正常再行手術。

手術采用全身或腰硬聯(lián)合麻醉，患者先取截石位，待逆行插管后改俯臥位，或取斜仰截石位，常規(guī)消毒鋪巾，定位于腋后線第11肋間隙，在B超定位引導下，測定目標腎盞與皮膚距離，當患者呼氣時肺及胸膜上移，穿刺進入目標腎盞，感受到明顯落空感后拔出針芯，見尿液溢出證實已穿刺至腎盞內，置入斑馬導絲，切開皮膚及筋膜，拔除穿刺針后取筋膜擴張器從8F開始，依次擴張至18F，推入塑料薄鞘建立作通道。采用灌注泵沖洗，將F8.5/11.5李遜鏡或9.8F輸尿管鏡通過通道進入腎盞、腎盂、輸尿管上段，用氣壓彈道碎石器或鈥激光擊碎結石，碎石經鞘沖出或取出。術中常規(guī)復查B超，未見明顯結石殘余，斑馬導絲引導下將雙“J”管留置于輸尿管內引流尿液，術中選擇采用單通道，手術時間短，無大出血及腎臟集合系統(tǒng)穿孔，結合B超復查未見明顯結石殘留，結束手術時留置導絲于腎內，邊退鞘邊鏡下觀察經皮腎通道有無明顯出血，若無出血，不予留置腎造瘺管，切口(不縫合，利于觀察尿外滲及出血情況)敷料包扎固定，留置尿管2～5 d后拔除，留置雙J管3～4周后拔除，術后觀察肉眼血尿情況和腰背部穿刺部位有無漏尿，術后2 d復查胸腹平片和腎臟及腎周B超。其余患者均常規(guī)留置腎造瘺管，術后5～7 d后拔除，7～10 d切口愈合。

2 結果

18例選擇性“無管化”經皮腎鏡碎石術患者術中出血量約5～50 ml，平均27.2 ml;手術時間30～60 min，平均41 min.所有患者均有輕度腰部切口疼痛及輕微肉眼血尿，2～5 d后消失，術后未發(fā)生大出血，腎周感染，術后2 d復查胸腹平片及B超提示結石清除率達94.4%(1例結石殘留，體外碎石治療后清除)，無明顯尿外滲，腎周積液及血腫形成，術后合并腎周及胸腔少量積液3例(考慮損傷胸膜或灌注液及尿液外滲所致)，無伴明顯胸悶胸痛，術后住院時間4～6 d，術后1個月拔除雙J管后均無不適，復查B超及胸片無腎周囊腫形成及胸腔積液。50例常規(guī)經皮腎鏡碎石術出血量約20～200 ml，平均96.5 ml;手術時間40～90 min，平均75 min，所有患者有不同程度腰部切口疼痛，拔除造瘺管后能緩解，大部分伴明顯肉眼血尿，5～8 d后消失，術后未發(fā)生大出血腎周感染，術后2天復查胸腹平片及B超提示結石清除率達86%(7例結石殘留，經體外碎石及Ⅱ期經皮腎鏡碎石術治療后清除結石)，無明顯尿外滲，腎周積液及血腫形成，術后合并腎周及胸腔少量積液6例(考慮損傷胸膜或灌注液及尿液外滲所致)，無伴明顯胸悶胸痛，術后住院時間7～10 d，術后1個月拔除雙J管后均無不適，復查B超及胸片無腎周囊腫形成及胸腔積液。3例拔除造瘺管時大出血，經及時處理后得到控制。

表1 無管PCNL與常規(guī)PCNL的對比

3 討論

“無管化”經皮腎鏡手術是指經皮腎鏡碎石手術完成后不留置腎造瘺管和可留置或不留置雙J管內支架引流的手術?！盁o管化”目前通常分為“完全無管化”與“部分無管化”;不留置造瘺管和輸尿管內支架稱“完全無管化”;不留置造瘺管而留置輸尿管內支架管稱“部分無管化”。目前有關“無管化”經皮腎鏡碎石術的適應癥仍然沒有明確的標準化規(guī)定或指南，只是根據(jù)手術者自身技術經驗選擇某些合適的病例來實行“無管化”經皮腎鏡手術;大多數(shù)文獻報道認為，只有嚴格掌握好手術適應癥的前提下進行“無管化”經皮腎鏡碎石術是安全而有效的，同常規(guī)經皮腎鏡碎石術相比并不增加手術并發(fā)癥，而且其擁有某些明顯的優(yōu)勢［3］。

據(jù)劉永達等的文獻報道:一般認為，“無管化”PCNL的適應癥:1.結石直徑小于3 cm;2.通常只為單一通道;3.PCNL術后無明顯結石殘留;4.無明顯集合系統(tǒng)穿孔及尿外滲;5.出血較少;6.無需二期手術;7.無合并腎重度積水［4］。本組病例嚴格按照上述條件選擇患者來進行“無管化”經皮腎鏡手術，術后證實手術是非常安全有效的，而且并無增加手術并發(fā)癥，對于患者來講明顯減輕腰部切口疼痛不適，縮短臥床休息時間，恢復快，住院時間縮短;因此該手術在臨床實踐中是可行的，隨著自身技術經驗的積累和醫(yī)療設備的發(fā)展，將繼續(xù)在工作中推廣應用，并擴大其手術適應癥。

“無管化”PCNL并無標準的手術適應癥，還有待臨床工作者通過不斷的實踐來擴大其適應癥，并總結標準化的指南。至于手術禁忌證亦存在某些不明確，如:多發(fā)性，復雜性鑄型腎結石，腎功能不全，孤立腎，多通道，明顯尿路梗阻，同期雙側PCNL及腎解剖結構異常等據(jù)有關文獻報道并非“無管化”PCNL的手術禁忌證。普遍認為絕對禁忌證:1.術中大出血;2.膿腎，結石殘留等需二期手術者;3.腎臟集合系統(tǒng)明顯損傷者;4.應用抗凝藥物凝血功能異常。

經皮腎鏡手術留置造瘺管有其必要性，這里我們需了解造瘺管的作用:1.充分引流尿液;2.壓迫經皮腎通道起到止血作用;3.為二期手術做準備;4.減少腎周尿外滲。在手術過程中，決定是否留置造瘺管時，若能解決上述情況，確保輸尿管不存在梗阻因素能引流通暢，經皮腎通道無明顯出血，無需二期手術，認為可以不予留置造瘺管。因為留置造瘺管同樣有不少缺點:給患者帶來腰部疼痛，行動不方便，增加住院時間和費用，更大的問題在于拔管時仍存在大出血可能。本常規(guī)PCNL組中3例術后第6天拔除腎造瘺管時出現(xiàn)造瘺口大出血造成輸尿管梗阻或(和)膀胱積血，考慮造瘺管壓迫作用解除后血管再次出血，經重置腎造瘺管，留置尿管，膀胱持續(xù)沖洗及止血擴容等處理后病情得到控制，但患者血色素均出現(xiàn)比較大幅度的下降，造瘺管需留置3～5 d后確認無出血才拔除。雖然造瘺管能壓迫止血，但并非就是安全有效的，關鍵還是手術中確保經皮腎通道無出血，必要時可利用電凝止血，避免留置造瘺管增加術后出血的風險因素。

我院的“無管化”經皮腎鏡手術是在嚴格把握上述適應癥的情況下，對合適的病例有選擇性地進行，結論證實是安全可行的，而且效果良好。在今后的臨床工作中繼續(xù)應用于實踐，來證實其應用價值;并不斷擴大其適應癥及做到“完全無管化”。據(jù)國內外有關文獻報道，“無管化”經皮腎鏡手術的適應癥已得到不斷的擴展，也出現(xiàn)了不同形式的“無管化”，這將成為我們今后臨床實踐的很好借鑒。不過，不管以后手術適應癥如何擴展，“無管化”經皮腎鏡手術的實施應該是有選擇性地進行，必須根據(jù)手術醫(yī)師的經驗，患者的病情以及手術過程的情況來決定。

［1］ 那彥群葉章群 孫光 中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(2011版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:139.

［2］ 楊文增，周振鵬.完全無管化經皮腎鏡取石術應用進展［J］. 中國全科醫(yī)學，2011，14(18):2104.

［3］ 謝 勝，李云飛.無管化肋緣上經皮腎鏡取石術可行性探討［J］. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(22):6777.

［4］ 張勁松，李炯明.“無管化”微通道經皮腎鏡取石術治療上尿道結石42例的臨床評價［J］.昆明醫(yī)學院學報，2011，53(4):104.