馬創(chuàng)郁，翟玉霞，蘇鴻輝 (汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515031)

甲狀旁腺腺瘤是引起原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的最主要原因，約占甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥的92%［1］。本文將我院收治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的14例甲狀旁腺腺瘤報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2007年7月～2013年7月我院收治的甲狀旁腺腺瘤患者14例，術(shù)前均進(jìn)行了甲狀旁腺超聲檢查，并有詳細(xì)的結(jié)果，且經(jīng)臨床和手術(shù)病理證實(shí)為甲狀旁腺瘤。14例患者中男6例，女8例，年齡11～64歲，平均40.4歲，病程1個(gè)月～22年。

1.2 儀器:使用儀器為GE LOGIQ7、SIEMENS S2000彩超儀，探頭頻率10～14 MHz。

1.3 方法:患者取仰臥位，去枕，探頭置于頸部，于甲狀腺背側(cè)、甲狀旁腺區(qū)橫切、縱切掃查，顯示病灶后并觀察記錄其部位、大小、數(shù)目、邊界回聲、內(nèi)部回聲等特性，同時(shí)觀察彩色多普勒血流情況。全部患者均接受手術(shù)治療并得到病理學(xué)證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 二維圖像表現(xiàn):14例患者共56個(gè)腺體，超聲檢出病灶14個(gè)，均為正常位置，單發(fā)病灶;其中左側(cè)5例，右側(cè)9例。上極病灶共6例，呈圓形(2例)、卵圓形(4例);下極病灶共8例，呈淚滴狀(5例)或長(zhǎng)條狀(3例)。瘤體長(zhǎng)徑范圍在12～34 mm之間，瘤體寬徑范圍在5～11 mm之間。所有瘤體邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，長(zhǎng)軸與甲狀腺長(zhǎng)軸一致，位于甲狀腺后方，緊貼甲狀腺側(cè)葉，隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。其中11個(gè)瘤體有薄而完整包膜回聲，另有3個(gè)瘤體邊界清，但未見(jiàn)明確包膜回聲;13個(gè)瘤體為均勻低回聲，另1個(gè)為均勻等回聲。

2.2 彩色多普勒血流成像:彩色多普勒超聲顯示12例腫瘤血供豐富，另有2例腫瘤內(nèi)部及周邊見(jiàn)稀少點(diǎn)線狀彩色血流。血供豐富的12例腫瘤均可見(jiàn)一條來(lái)自甲狀腺以外的動(dòng)脈走向瘤體供應(yīng)腫瘤，其中9例腫瘤可見(jiàn)該供血?jiǎng)用}進(jìn)入瘤體后走行扭曲，另3個(gè)瘤體可見(jiàn)該動(dòng)脈性血流信號(hào)直接穿行進(jìn)入瘤體，并直接終止于瘤體內(nèi)見(jiàn)圖1和圖2。圖1示超聲顯示右側(cè)甲狀腺下極背側(cè)可見(jiàn)一低回聲腫塊，呈淚滴狀，可見(jiàn)包膜，同時(shí)彩色多普勒顯示有一供血?jiǎng)用}進(jìn)入自該腫塊外上方進(jìn)入腫塊，在腫塊內(nèi)走行扭曲，后終止于腫塊內(nèi)。圖2示超聲顯示左側(cè)甲狀腺下后方有一低回聲腫塊，呈淚滴狀，可見(jiàn)包膜，彩色多普勒顯示有一供血?jiǎng)用}自腫塊外上方進(jìn)入腫塊，呈直線走行，后直接終止于腫塊內(nèi)。

圖1 1例患者甲狀旁腺腺瘤

3 討論

甲狀旁腺起源于內(nèi)胚層的第三和第四咽囊，Welsh DA.首次詳細(xì)說(shuō)明的甲狀旁腺解剖［2］，84%的人有四個(gè)甲狀旁腺，一側(cè)2個(gè)。上極甲狀旁腺位于甲狀腺側(cè)葉的上方，下極甲狀旁腺位于甲狀腺的下方［3］。

圖2 另1例患者甲狀旁腺腺瘤

下甲狀旁腺和胸腺共同來(lái)源于第三咽囊，它們一開始附著于咽壁，后遷移至頸部下極內(nèi)側(cè)，并在胸腺進(jìn)入前縱隔前分離［4］。第四咽囊產(chǎn)生上極的甲狀旁腺，胚胎時(shí)期下降的距離比下極甲狀旁腺短。在第6周與咽部失去聯(lián)系以后，它附著在甲狀腺邊緣，與甲狀腺側(cè)葉的中間部分相連，與甲狀腺一起下降。由于其遷移的距離較下極甲狀旁腺短，異位的可能性也較下極甲狀旁腺小［5］。由上可知，甲狀旁腺可異位于前縱隔至下頜角之間。而這其中，前縱隔是最常見(jiàn)的甲狀旁腺異位的位置，約占3%。除了異位甲狀腺外，甲狀腺腺體的數(shù)量也不是恒定的，13%的人有5個(gè)或5個(gè)以上的甲狀旁腺［6］。

正常的甲狀旁腺非常小，每個(gè)腺重約30～40 mg，長(zhǎng)約3～5 mm。通常是橢圓形。它們的功能是分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)鈣在血液和骨中的分布［7－8］。甲狀腺下動(dòng)脈是甲狀旁腺的主要供血?jiǎng)用}，在76% ～86%的情況下甲狀旁腺由其供血［9］。

由于甲狀旁腺較小，只有用非常高頻率的探頭才可以清楚的顯示，因此，當(dāng)超聲能夠清晰的顯示甲狀旁腺的時(shí)候，應(yīng)考慮甲狀旁腺是否發(fā)生病理性改變［10］，而甲狀旁腺疾病中，最常見(jiàn)的就是甲狀旁腺瘤。

典型的甲狀旁腺腺瘤是均勻的低回聲，至少2～3倍的正常腺體的大小［11］。下極甲狀旁腺腺瘤通常是緊貼于甲狀腺側(cè)葉的后外側(cè)，呈淚珠狀或長(zhǎng)條形。而上極甲狀旁腺腺瘤常呈卵圓形，呈現(xiàn)為在甲狀腺后方的包塊，并將甲狀腺向前推移，而且甲狀旁腺腺瘤通常有明顯的包膜，該包膜回聲強(qiáng)于甲狀腺實(shí)質(zhì)［12］。較大的腺瘤也有可能是囊實(shí)性的。此外，甲狀旁腺腺瘤也可呈分葉狀，有時(shí)有鈣化灶;也有極少數(shù)是等回聲或高回聲的［13］。

甲狀旁腺腺瘤多有較豐富的血流信號(hào)。彩色多普勒超聲在顯示甲狀旁腺腺瘤的血液供應(yīng)上有其優(yōu)勢(shì)［14］。而且瘤體的的血液供應(yīng)具有其獨(dú)有的特點(diǎn)，多數(shù)甲狀旁腺腺瘤可見(jiàn)一條來(lái)源于甲狀腺之外的動(dòng)脈供應(yīng)瘤體，多數(shù)情況下該動(dòng)脈進(jìn)入瘤體后走行扭曲，最后直接終止于瘤體內(nèi)，這是一個(gè)重要的特征［15］。

在一項(xiàng)28個(gè)甲狀旁腺腺瘤研究中，當(dāng)腺瘤長(zhǎng)徑大于1 cm時(shí)，B超的顯示率是100%;當(dāng)腺瘤的長(zhǎng)徑小于1 cm時(shí)，顯示率只有11%，這可能是因?yàn)槟承┨囟ńM織的不發(fā)生超聲波反射，比如水透明細(xì)胞。根據(jù)該研究的結(jié)果顯示:在28個(gè)腺瘤中的25個(gè)腺瘤中，彩色多普勒對(duì)瘤體的顯示起了輔助作用［16］。因此，彩色多普勒血流成像在瘤體的術(shù)前定位中有很大的意義。

當(dāng)懷疑存在異位甲狀旁腺時(shí)，則必須進(jìn)行系統(tǒng)的超聲檢查。檢查的范圍包括全段頸動(dòng)脈鞘，頸段上段食管后方，以及前縱隔。由于前縱隔的兩端是肺組織，其超聲掃查存在一定困難，當(dāng)懷疑甲狀旁腺腺瘤異位在前縱隔時(shí)，可以適當(dāng)?shù)貙⑻筋^采取向下的角度，同時(shí)選用較低的超聲波頻率，有助于清楚的顯示更深層次的組織［17］。

甲狀旁腺腺瘤主要與甲狀旁腺增生及甲狀旁腺癌鑒別，三者在大小、回聲及血流等方面多有交叉，所以單從聲像圖上很難區(qū)分，必須結(jié)合臨床加以考慮。

腺瘤和增生的回聲類似，以實(shí)性低回聲為主，單純從聲像圖上難以鑒別，但甲狀旁腺增生多累及多個(gè)腺體，臨床上常繼發(fā)于腎功能衰竭，而腺瘤多為單發(fā)。

因其病理組織中有大量纖維組織，因此甲狀旁腺腺癌的回聲一般較強(qiáng)［18］，且呈分葉狀，內(nèi)部回聲不均，邊界不清，有時(shí)侵犯周圍組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［19］，以上特點(diǎn)，均可與腺瘤相鑒別。

當(dāng)腺瘤異位于前縱隔時(shí)，甲狀旁腺腺瘤須與淋巴結(jié)鑒別，這主要依賴彩色超聲多普勒，淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)血管供應(yīng)一般呈樹枝狀分布，適當(dāng)?shù)母淖兌嗥绽赵鲆婧吞筋^的方向可以顯示淋巴結(jié)主要供血?jiǎng)用}分叉成更小的動(dòng)脈，而甲狀旁腺的供血?jiǎng)用}沒(méi)有這一特點(diǎn)。

有時(shí)甲狀旁腺腺瘤也有可能全部位于甲狀腺內(nèi)，此時(shí)應(yīng)與甲狀腺腺瘤鑒別。這時(shí)單純靠超聲表現(xiàn)是難以鑒別甲狀旁腺腺瘤和甲狀腺腺瘤的。只有在正常的甲狀旁腺區(qū)域未能找到甲狀旁腺，同時(shí)排除甲狀旁腺異位于其他位置的時(shí)候，才可確定甲狀旁腺腺瘤其在甲狀腺內(nèi)［17］。

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