王蓉 高德偉 龔衛(wèi)琴 梁致如

據(jù)中國腫瘤登記中心2012年報顯示:肺癌已位居全國惡性腫瘤發(fā)病的第一位[1].隨著社會老齡化,肺癌在老年人中也有較高的發(fā)病率,非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)的中位發(fā)病年齡為70歲[2].老年人早期的NSCLC首選治療方法為手術治療[3].而老年肺癌患者是否選擇手術治療,不僅要考慮到患者的實際年齡,更需要考慮患者的全身狀況、內(nèi)科合并癥及生命預期、手術獲益與風險等情況[4].目前評價老年患者能否耐受肺癌手術的方法尚無明確標準.POSSUM(Physiological and Operative Severity Score for the Umeration of Mortality and Morbidity)評分系統(tǒng)是Copeland[5]于1991年提出的,最早用于預測胃腸道手術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率.它包含12項生理學指標,分別是:年齡、心臟征象、呼吸系統(tǒng)、收縮壓、脈率、Glasgow昏迷評分、血紅蛋白、白細胞、尿素、鈉、鉀、心電圖.及6項手術嚴重度指標,分別是:手術范圍、30天內(nèi)手術次數(shù)、失血量、腹腔感染、惡性腫瘤和手術類別.以上指標按其程度分為1分、2分、4分、8分.1分為最輕,8分為最重.而將POSSUM評分用于老年肺癌手術患者的評估,目前報道甚少.本研究擬通過標準POSSUM評分及改良的POSSUM評分對老年肺癌手術患者術后風險進行預測,并與實際手術并發(fā)癥發(fā)生率和病死率進行比較,來衡量改良POSSUM評分在老年肺癌手術并發(fā)癥和手術死亡中的預測價值.

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集從2007年12月-2013年12月解放軍總醫(yī)院連續(xù)住院行肺癌手術的老年患者138例.其中男性88例,女性50例.年齡65歲-86歲,平均(71.2±11.4)歲.術后病理診斷:細支氣管肺泡癌62例,腺癌36例,鱗癌29例,腺鱗癌3例,大細胞癌3例,類癌2例,未分化癌2例,復合性癌1例.TNM分期:Ia期56例,Ib期41例,IIa期19例,IIb期11例,IIIa期6例,IIIb期5例.

1.2 手術方式 肺葉切除術66例,其中胸腔鏡輔助下肺葉切除術50例;肺楔形切除術38例,其中胸腔鏡輔助下肺楔形切除術26例;肺段切除術34例,其中胸腔鏡輔助下肺段切除術23例.

1.3 納入與排除標準 納入標準:年齡≥65歲;病理證實為NSCLC;術前未行放化療治療.排除標準:年齡<65歲;病理證實為小細胞肺癌;術前已行放化療治療;合并全身轉(zhuǎn)移的IV期患者;肺轉(zhuǎn)移癌.

1.4 研究方法

1.4.1 資料的收集 根據(jù)標準POSSUM評分系統(tǒng)收集每位患者術前24 h的12項生理學指標及6項手術嚴重度指標.并收集文獻報道中可能影響并發(fā)癥發(fā)生和手術死亡的因素:肺功能指標包括:第1秒用力呼氣率(forced expiratory in the fi rst second, FEV1%)和肺一氧化碳彌散率(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO%)、手術時間、手術方式、病理分型、腫瘤分期.并按照標準POSSUM和改良POSSUM分別進行評分.根據(jù)COPELAND方程[5]計算術后(30 d內(nèi))并發(fā)癥發(fā)生概率(R1)和手術死亡概率(R2)的預測值.并統(tǒng)計術后實際并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和手術死亡例數(shù).COPELAND方程如下:

ln[R1/(1-R1)]= -5.91+(0.16X生理學評分)+(0.19X手術侵襲度評分)

ln[R2/(1-R2)]= -7.04+(0.13X生理學評分)+(0.16X手術侵襲度評分)

1.4.2 病例分組 以實際有無手術并發(fā)癥分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組,因死亡例數(shù)少,死亡病例未單獨分組.依照標準POSSUM及改良POSSUM評分計算出R1和R2的預測值,分為預測并發(fā)癥組和實際并發(fā)癥組;預測病死率組和實際病死率組.

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0和MedCalc 13.0.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析.計量資料采用Mean±SD表示,預測并發(fā)癥發(fā)生率和病死率用百分比表示.各影響因素對術后實際并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的影響,采用二值多元Logistic回歸分析.采用成組t檢驗對有、無并發(fā)癥組的標準POSSUM評分值進行比較.同法,比較改良POSSUM評分值.繪制標準POSSUM和改良POSSUM的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC),計算曲線下面積(area under the curve, AUC),兩組間AUC比較采用t檢驗.計算改良POSSUM評分預測和實際并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的符合度.P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 術后并發(fā)癥與死亡情況 共有59例患者發(fā)生術后并發(fā)癥77例次,發(fā)生率為42.8%.其中發(fā)熱(排除術后吸收熱)17例,術后出血2例,氣胸8例,肺不張5例,肺部感染5例,膿胸1例,呼吸衰竭3例,哮喘1例,皮下氣腫6例,大面積肺栓塞1例,急性心衰2例,高血壓4例,心律失常6例,急性冠脈綜合征5例,不全性腸梗阻2例,高胰酶血癥2例,急性膽囊炎1例,痛風1例,電解質(zhì)紊亂2例,譫妄2例,急性腎功能衰竭1例.術后死亡2例,其中因急性大面積肺動脈栓塞死亡1例;因術后出血及肺部感染導致呼吸衰竭死亡1例.

2.2 Logistic回歸分析 以術后實際并發(fā)癥發(fā)生率及病死率為因變量,標準POSSUM的12項生理學指標和6項手術嚴重度指標及FEV1%、DLCO%、手術時間、手術方式、病理分型、腫瘤分期為自變量進行Logistic回歸分析.標準POSSUM的18項指標除glasgow昏迷評分外,余下17項指標和FEV1%、DLCO%及腫瘤分期對術后并發(fā)癥發(fā)生有統(tǒng)計學意義(P<0.05).而手術時間、手術方式、病理分型對術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P>0.05).僅年齡對術后病死率有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

結(jié)合以上統(tǒng)計分析結(jié)果,在原POSSUM評分基礎上,將FEV1%和DLCO%賦值帶入生理學指標,胸腔感染賦值帶入手術侵襲度指標,建立改良POSSUM評分系統(tǒng)(表1).手術時間、手術方式因無統(tǒng)計學意義未賦值帶入.腫瘤分期按標準POSSUM賦值帶入.

表 1 肺功能及胸腔感染賦值Tab 1 The assignment of lung fuction and chest infection

2.3 標準POSSUM和改良POSSUM生理學評分和手術嚴重度評分對術后實際并發(fā)癥發(fā)生的影響 在標準POSSUM評分中,實際并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組的生理學評分、手術嚴重度評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01).在改良POSSUM評分中,并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組的生理學評分、手術嚴重度評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表2).

表 2 有無并發(fā)癥組的標準POSSUM和改良POSSUM評分比較Tab 2 The comparison of standard POSSUM scoring and modified POSSUM scoring between with and without complication groups

2.4 POSSUM和改良POSSUM預測并發(fā)癥發(fā)生率AUC的比較 標準POSSUM和改良POSSUM預測的術后并發(fā)癥發(fā)生率與實際并發(fā)癥發(fā)生分別進行比較并繪制ROC曲線,計算AUC,兩組間AUC比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表3).改良POSSUM的AUC更接近1,較標準POSSUM相比,其對術后并發(fā)癥發(fā)生的預測價值更好.因?qū)嶋H死亡例數(shù)較少,無法進行預測病死率與實際死亡人數(shù)的ROC曲線繪制.

2.5 POSSUM評分預測并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與實際值的比較 POSSUM評分預測并發(fā)癥發(fā)生率與實際并發(fā)癥發(fā)生的O/E值波動在0.83-1.33.但改良POSSUM評分預測病死率與手術死亡的O/E值僅為0-0.50,存在過度預測(表4,表5).

3 討論

標準POSSUM評分系統(tǒng)最早提出于1991年[5].最新的meta分析顯示對于肝膽胰手術來說,標準POSSUM評分過高預測了手術并發(fā)癥和手術死亡[6].而針對血管外科的V-POSSUM評分[7];針對胃食道手術的O-POSSUM評分[8];針對結(jié)直腸手術的Cr-POSSUM評分[9]卻能更好地預測術后并發(fā)癥發(fā)生及手術死亡.究其原因,手術技術的不斷改進,特別是微創(chuàng)技術的廣泛應用,使得術后并發(fā)癥和手術死亡不斷下降,故而較早提出的標準POSSUM預測值偏高.曾有報道由于微創(chuàng)技術的應用,平均年齡72歲的老年患者胸腔鏡輔助下肺切除術的手術并發(fā)癥發(fā)生率15%,手術死亡率由25年前的7%下降至0.8%[10].其次,在標準POSSUM評分中一些與?？剖中g相關的參數(shù)并未納入,以肝膽胰手術為例血清膽紅素水平并未納入在標準POSSUM評分中,也使得其預測率不準確[11].在本研究中,我們根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果,將肺通氣指標FEV1%和肺彌散功能指標DLCO%及胸腔感染指標納入改良POSSUM評分中,與標準POSSUM評分相比,其在術后并發(fā)癥的預測上有更好的價值,兩者AUC比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).但也應看到即使是改良POSSUM對手術死亡仍存在過度預測.

表 3 標準POSSUM與改良POSSUM曲線下面積的比較Tab 3 The comparison of AUC between standard POSSUM and modified POSSUM

表 4 改良POSSUM預測與實際術后并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)對比Tab 4 The comparison between predicted and actual complition cases

表 5 改良POSSUM預測與實際手術死亡的例數(shù)對比Tab 5 The comparison between predicted and actual death cases

盡管手術治療是老年早期NSCLC的首選治療方法[12],但是年齡仍是老年肺癌手術死亡的獨立危險因素,一項3,000例老年肺癌死亡率的調(diào)查顯示[13]與年青人相比,30 d、60 d、90 d手術死亡率分別為3.6% vs 2.2%;4.1% vs 2.4%;4.7% vs 2.5%.但是結(jié)果不盡相同,Rivera[11]報道年齡與住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率無關.在本研究中,通過Logistic回歸分析,年齡與術后并發(fā)癥發(fā)生和手術死亡均相關.并且腫瘤TNM分期也與術后并發(fā)癥發(fā)生率相關,這可能因為不同的TNM分期患者手術時間、手術方式、手術范圍包括肺門縱隔淋巴結(jié)清掃的程度不同,直接影響到術后并發(fā)癥的發(fā)生.值得提出的是目前NSCLC IV期的老年患者并不建議手術治療,故本研究中并未納入合并全身轉(zhuǎn)移的老年NSCLC患者.

在我們的研究中,手術并發(fā)癥和手術死亡與手術時間、手術方式及腫瘤的病理分型無關,這與國內(nèi)的報道并不一致,楊等[14]報道手術時間是肺癌術后并發(fā)癥發(fā)生和手術死亡的危險因素.分析原因本研究中多數(shù)患者采用的是胸腔鏡輔助下的肺切除術,手術時間大多在2 h-3 h,大大降低了因手術時間過長,單側(cè)肺通氣時間長而造成的患側(cè)肺萎陷、健側(cè)肺過度通氣帶來的通氣/血流比例失調(diào).而馬等[15]報道手術方式與肺癌術后并發(fā)癥發(fā)生相關,也與本研究不一致.本研究中不同的手術方式,對術后并發(fā)癥及手術死亡并無影響.由于國外文獻[16,17]報道全肺切除術可以使老年患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增高,應盡量避免.故本研究在手術方式的選擇上無全肺切除術.雖有回顧性報道[18-20]肺局限性切除術與肺葉切除術相比,術后生存期相當,但會有更好的肺功能.但本研究的觀察時間僅局限在術后30 d內(nèi),由于觀察時間較短不同手術方式所致的肺功能差異可能并未顯現(xiàn).

總之,改良POSSUM評分對老年NSCLC術后并發(fā)癥發(fā)生有較好的預測價值,可為決策手術治療提供依據(jù).