劉維海 張恩戶 張婷華 袁雅萍 陜西中醫(yī)學院（咸陽 712000）

真實世界研究是以藥物臨床使用的較大樣本量為基礎(chǔ)，收集臨床實際治療信息，將其變成能刻畫臨床診療活動的數(shù)據(jù)，找出其使用的規(guī)律性和實效性（有陽性結(jié)果也找出其中的陰性結(jié)果），甚至創(chuàng)新點和其安全性。真實世界臨床評價研究（臨床實效的評價觀察研究），中醫(yī)藥研究的基本模式是融合現(xiàn)代臨床流行病學、循證醫(yī)學、統(tǒng)計學和信息科學等概念、理論和技術(shù)，以中醫(yī)臨床科研信息共享系統(tǒng)為支撐，來對中醫(yī)藥進行相關(guān)的研究[1]。

丹參注射劑作為國家基本藥物，臨床應(yīng)用廣泛。本文采用真實世界研究方法，通過收集650例使用丹參注射劑的臨床病歷，從藥學工作者的角度對其診斷信息、住院、醫(yī)囑記錄和實驗室檢查等信息歸納、整理和統(tǒng)計，找出并分析其臨床用藥特點，發(fā)現(xiàn)其創(chuàng)新點。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 選取醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的住院病歷，從中收集住院醫(yī)療信息，整合為650例的excel數(shù)據(jù)庫。主要由診斷信息、住院和醫(yī)囑記錄、實驗室檢查等內(nèi)容構(gòu)成。

1.2 方 法

1.2.1 統(tǒng)計學方法：采用人工整理統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分類，列出excel表進行數(shù)據(jù)整理。

1.2.2 研究方法：采用真實世界研究方法對臨床大量的復雜數(shù)據(jù)進行梳理，對信息進行描述分析，基于病歷入院信息分析丹參注射劑使用科室分布情況；基于診斷信息表分析使用丹參注射劑患者疾病分布情況；基于住院記錄分析丹參注射劑的用藥目的和藥物的不良反應(yīng)等信息；基于醫(yī)囑記錄表對丹參注射劑用藥時間窗、用藥劑量、用藥療程、給藥途徑、并用藥品等情況進行統(tǒng)計分析。

2 統(tǒng)計結(jié)果

2.1 科室分布情況 腦病科、肝病科、心病科占總使用病例的50%以上，其次為脾胃病科，腎病科，手術(shù)外科，占總使用病例的20%以上，其中腦病科使用丹參注射劑在所有收集病例中占的份額最大，而且急性病例中以腦梗塞急性期為最多，相關(guān)診斷腦動脈硬化癥、腦梗死、高血壓占較高的比例。

2.2 疾病分布情況

2.2.1 統(tǒng)計650份使用丹參注射劑的病歷西醫(yī)診斷分布情況：主要有，腦動脈硬化癥27.85%，高血壓27.38%，冠心病18.46%，心律失常14%，腦梗塞13.38%，肝炎肝硬化13.08%，慢性胃炎8.92%，癌癥6.92%，慢性肝病6.31%。注：住院患者西醫(yī)診斷常為多種疾病。例如患者診斷：主要診斷為面神經(jīng)炎（疾病編碼G51.802），其他診斷為高血壓Ⅲ（編碼I10.05）和糖尿病（編碼E14.901）

2.2.2 使用丹參注射劑中醫(yī)診斷分布情況：對病歷的中醫(yī)主病和主證進行統(tǒng)計，結(jié)果中醫(yī)主病主要是眩暈、脅痛、痹癥、中風、心悸、水腫等，在患者中分別占16.36%、15.45%、10.91%、9.64%、8.18%、4.36%，中醫(yī)主證主要是風痰阻絡(luò)證、氣血阻滯證、氣虛血瘀證、痰濁上蒙證、氣陰不足瘀毒證、脾腎陽虛證、氣滯血瘀證等，在患者中分別占8.77%、5.85%、5.85%、7.60%、4.68%、7.60%和8.18%。

2.3 用藥目的、使用中的患者病情變化情況和不良反應(yīng)

2.3.1 丹參注射劑臨床使用目的：對病歷使用丹參注射劑的用藥目的統(tǒng)計見表1。

表1 丹參注射劑用藥目的統(tǒng)計分布

2.3.2 臨床病例病情轉(zhuǎn)歸：650份臨床病例病情轉(zhuǎn)歸包括痊愈、好轉(zhuǎn)、無效、死亡，其中痊愈占1.2%，好轉(zhuǎn)占98.2%，無效占0.6%，死亡病例占0.3%。不良反應(yīng)發(fā)生率為零，未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)報道。

2.4 臨床使用方法統(tǒng)計

2.4.1 給藥時間窗：對本研究納入數(shù)據(jù)中的650份病歷的用藥時間窗進行分段統(tǒng)計。給藥時間窗在1周以內(nèi)者占73.94%。說明在臨床上丹參注射劑的使用多在診斷明確后就開始使用。

2.4.2 給藥途徑：在本研究數(shù)據(jù)中，有關(guān)丹參注射劑的給藥途徑分布為：647例醫(yī)囑均通過靜脈滴注給藥，占99.54%，是最主要的給藥途徑；另外有3例通過盆腔灌注給藥。

2.4.3 單次使用劑量：丹參注射劑兩種劑型：丹參滴注液（每瓶250mL）和丹參注射液（每支裝10mL）。臨床以丹參滴注液使用為主，部分選擇了丹參注射液。其中使用丹參滴注液1d1次，每次250mL靜滴的病例占91.85%；兒童患者用藥為丹參滴注液1d1次，每次100mL～150mL靜滴的占3%；丹參注射液入液體1d1次，每次30mL靜滴的患者占4.42%；丹參注射液1d1次，每次20mL靜滴的患者占0.73%。

2.4.4 用藥療程：根據(jù)HIS資料庫中提供的醫(yī)囑信息，從醫(yī)囑使用丹參注射劑開始到結(jié)束的d數(shù)作為用藥時間，將每例的所有醫(yī)囑持續(xù)d數(shù)加總即得用藥d數(shù)。使用丹參注射劑病例的用藥療程分布情況見表2。

表2 使用丹參注射劑病例用藥時間（d）分布

2.4.5 合用藥物：丹參注射劑應(yīng)用范圍廣，常常在住院患者中聯(lián)合其他藥物一起使用治療不同的病癥。有的起協(xié)同作用，有的起到輔助治療作用；醫(yī)囑藥歷中通常為2或3種藥物一起聯(lián)用的占比最多，與住院患者病情較重有關(guān)。見表3。

表3 合用藥品情況

3 分析及討論

3.1 科室、疾病分布和藥物使用目的分析 臨床使用丹參注射劑病例疾病分布情況以心腦血管病、肝病、胃病、癌癥、腎病、糖尿病、膽囊炎等出現(xiàn)頻數(shù)較高，這也符合丹參注射劑相關(guān)的研究[2]，中醫(yī)診斷主病為眩暈、脅痛、痹癥、中風、心悸、水腫、面癱、淋證、虛勞、鼓脹等。從病歷丹參注射劑使用目的占比分析，結(jié)果與丹參注射劑的主要作用相一致，說明丹參注射劑的使用目的很明確。

3.2 臨床病例好轉(zhuǎn)率高 病例中好轉(zhuǎn)90%以上，而且未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)報道。痊愈的幾例為急性腎炎、急性盆腔炎和過敏性紫癜，無效的為要求出院的患者和84歲腦梗塞合并褥瘡、肺部感染、急性胃腸炎患者，死亡病例為肝硬化晚期患者。兒科病例中為過敏性紫癜和急性腎炎的患兒，都為痊愈出院，丹參注射液起了積極的作用，與有關(guān)研究一致[3]。有些病例丹參注射劑雖然起的不是主要作用，但其在整個診療方案中不可或缺，使用也有裨益，例如呼吸道感染和胃潰瘍病例，有文獻報道丹參注射液在肺部感染[4]、應(yīng)激性上消化道潰瘍[5]的治療中有一定的效果。

3.3 用藥時間窗的特點 用藥時間窗根據(jù)病例的的不同各有特點，其中的使用的時機值得更深入研究。

丹參注射劑在腦動脈硬化癥的應(yīng)用，臨床病例125例為腦動脈硬化癥，丹參注射劑全程使用率為90%，約7%的病例在后期使用，并不是前期不給于活血化瘀治療，而是前期給與有針對性的阿司匹林腸溶片、華法林、肝素等抗凝血作用較強的藥物，在后期患者體征稍平穩(wěn)時，再給予丹參注射劑。

約有3%的病例在后期給藥是因為前期的疾病未發(fā)現(xiàn)，在補充診斷明確后給予丹參注射液活血化瘀治療。例如西醫(yī)診斷為肝炎肝硬化失代償期，給予積極的保肝、利尿、改善循環(huán)等支持對癥治療；后又補充診斷布加氏綜合征，為了加強活血化瘀，給予丹參注射液針對性治療。

又如患者西醫(yī)診斷為肝硬化晚期，入院后積極保肝護肝治療后再給予丹參滴注液。分析發(fā)現(xiàn)丹參注射劑在肝病（肝癌、肝炎、肝硬化）的治療中的時間窗是：前期給予保肝、改善貧血等治療，后給予丹參注射液活血化瘀、抗肝纖維化治療。

外科手術(shù)的使用時間窗，多數(shù)情況在術(shù)后給予丹參滴注液250mL，靜脈點滴，1d1次，以術(shù)后即用為最多，分析可能為改善術(shù)后的循環(huán)。另外腫瘤科使用丹參注射劑主要與化療藥物一起使用，化療結(jié)束，即停用丹參注射液。

3.4 使用方法和使用療程 病例中2例盆腔炎的外用治療案例，有關(guān)資料也有相關(guān)使用報道[6]，其他都為靜脈點滴。對小兒（1～16歲）的劑量進行調(diào)整外（100mL～150mL），成人、婦女、老年人都未做調(diào)整（給予250mL，靜脈滴注，1d1次）。病例患者的住院d數(shù)集中在10～18d，而丹參注射劑的用藥d數(shù)8～14d的人次最多，說明本研究收集病例的集中度較好，病例診斷和科室集中度都在丹參注射劑的適應(yīng)癥的范圍中，從臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)丹參注射劑的使用療程為1個療程10d左右。因為有嚴重疾病病例，且嚴重肝病的治療周期較長，所以使用時間有的超過25d。

3.5 藥物的聯(lián)合使用在疾病的治療中發(fā)揮著重要的作用 在收集的650份病歷的治療方案中，丹參注射劑和其他藥物的聯(lián)合使用頻率較高，臨床中既有和中藥的聯(lián)合使用，也有和西藥聯(lián)合使用，未見不良反應(yīng)，可能與嚴格的護理操作流程和嚴格按照中藥注射劑臨床使用基本原則執(zhí)行有關(guān)，且好轉(zhuǎn)病例占98.2%，體現(xiàn)了中西醫(yī)綜合治療的效果。有文獻對丹參注射劑在治療疾病中的聯(lián)合使用有一些研究，認為效果較好，例如：丹參和生脈[7]，丹參和低分子肝素[8]。

3.6 需要繼續(xù)分析的幾個關(guān)注點 在本次丹參注射劑研究中只是關(guān)注到以下幾點，沒有做詳細的統(tǒng)計分析，希望在以后更深入評價。其一，因為我們沒在病歷的病程記錄中發(fā)現(xiàn)相關(guān)記錄，但這并不是說丹參注射劑就沒有不良反應(yīng)，文獻有報道丹參注射劑的不良反應(yīng)[9]，應(yīng)謹慎聯(lián)合用藥，并加強不良反應(yīng)監(jiān)測。其二，注意到臨床在使用丹參等活血化瘀藥類藥時，都要做凝血試驗檢查，需要結(jié)合臨床數(shù)據(jù)進一步分析總結(jié)。其三，丹參注射液的說明書內(nèi)容與實際的臨床應(yīng)用有一定的區(qū)別，主要有以下幾個方面①說明書中的功能主治為活血化瘀，通脈養(yǎng)心，用于冠心病、胸悶、心絞痛，而臨床使用比說明書范圍大；②藥品說明書沒有兒童的使用劑量，而文獻和實際臨床有使用的案例；③說明書（藥物相互作用）提示：尚無本品與其他藥物相互作用的信息，但臨床的聯(lián)合使用較多。其四，丹參注射液和丹參藥材不能視同一種藥物，它們之間因為注射劑的工藝和給藥途徑等方面原因，嚴格講兩者有區(qū)別，作用有不同。

[1]劉保延.真實世界的中醫(yī)臨床科研范式[J].中醫(yī)雜志，2013，54（6）：451-455.

[2]劉麗珍.丹參注射液的臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（11）：1689.

[3]周國立，吳金平.丹參注射液治療小兒過敏性紫癜性腎炎42例[J].中國民間療法，2004，12（8）：61-62.

[4]苗子成，閆 平.丹參注射液治療老年肺部反復感染的療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（18）：15.

[5]張 超，劉占奎，姜 軍.丹參注射液對胃黏膜Na＋-K＋-ATPase活性和胃黏膜屏障功能的影響[J].中華胃腸外科雜志，2004，7（1）：70-74.

[6]付紅蕾.魚腥草加丹參注射液保留灌腸治療盆腔炎126例[J].時珍國醫(yī)國藥，2005，16（4）：292-292.

[7]盧忠誠.生脈和丹參注射液聯(lián)合應(yīng)用治療治療心力衰竭60例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（22）：116-117.

[8]黃紹賢，李洪韜，譚勇明，等.丹參注射液聯(lián)合低分子肝素預(yù)防骨科手術(shù)后下肢深靜脈栓塞60例[J].廣西醫(yī)學，2009，31（12）：1787-1788.

[9]張荃欽.丹參注射液不良反應(yīng)及其臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學信息（上旬刊），2010，23（8）：2997.