孫智平 丁艷莉 指導(dǎo) 李彥民 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（咸陽(yáng) 712000）

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthrits，OA）是一種以關(guān)節(jié)面軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨折、增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，多見(jiàn)于中老年人，以膝關(guān)節(jié)發(fā)病最高。骨性關(guān)節(jié)炎治療方法很多，其中中藥內(nèi)外兼治療效較為顯著。我院從2009年1月～2012年1月采用李彥民主任醫(yī)師方案膝烏湯聯(lián)合熱敷散治療膝骨性關(guān)節(jié)炎136例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組共136例患者，均為單膝骨性關(guān)節(jié)炎患者（為了便于統(tǒng)計(jì)觀察指標(biāo)）。因皮膚過(guò)敏，治療組脫落病例5例；因其他原因有2例患者退出治療組，共有資料完整病例129例。所有病例均為門(mén)診病例。納入病例中，男66例，女70例，發(fā)病性別無(wú)明顯差異；重體力工作者81例，辦公室工作者55例，體力勞動(dòng)者明顯居多；發(fā)病年齡最小42歲，最大70歲，以55～70歲發(fā)病率最高，占全部病例的64%；病程最短為2月，最長(zhǎng)為16年，平均發(fā)病時(shí)間4年2月。

西醫(yī)診斷 所有病例均符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)。① 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個(gè)／mL；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤3min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①＋ ②條或①＋ ③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷 關(guān)節(jié)疼痛，腰膝酸軟?；顒?dòng)不利，動(dòng)作牽強(qiáng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑或弦。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證的單側(cè)膝關(guān)節(jié)病患者；②年齡40～70周歲，男女不限；③影像學(xué)KL分級(jí)≤3分；④WOMAC疼痛評(píng)分≤70mm；⑤彩超顯示有骨關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)滑膜炎表現(xiàn)者；⑥患者知情，自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≤40歲、≥70歲；②骨性關(guān)節(jié)炎屬雙側(cè)關(guān)節(jié)患病的患者；③哺乳期、妊娠或計(jì)劃妊娠的患者；④過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏者；⑤膝關(guān)節(jié)局部皮膚伴有感染，排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核、大骨節(jié)病及有嚴(yán)重腎功能損害者；⑥合并心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)并發(fā)疾病及精神病患者；⑦不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法 按照膝骨性關(guān)節(jié)炎納入標(biāo)準(zhǔn)，納入病例136例，并按照李彥民主任醫(yī)師治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方案治療。

膝烏湯治療 膝烏湯是陜西省名老中醫(yī)李彥民主任醫(yī)師治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)方，由牛膝、狗脊各12g，制川烏、骨碎補(bǔ)、穿山龍、烏梢蛇各9g組成。在辨病辨證相結(jié)合基礎(chǔ)上隨癥加減，1d1劑，水煎400mL，分2次早晚溫服。1周為1療程。

中藥外治 在辨證內(nèi)服中藥的同時(shí)，配合熱敷散患膝疼痛局部熱敷，1d2次，每次30min，每2天用藥1劑，1周為1療程。熱敷散為李老師經(jīng)驗(yàn)方，由：劉寄奴、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、透骨草各12g，黃丹6g，花椒、艾葉各9g，桑枝30g，大蔥3根等30多味藥物組成。使用時(shí)，先將蔥白粉碎，與藥拌勻；再1劑藥半斤食用醋將藥拌濕，分成兩小包，放在蒸籠上蒸30min，然后放在患處熱敷。

療效標(biāo)準(zhǔn) 療效性觀察：將臨床癥狀、體征（根據(jù)疼痛 VAS分值評(píng)分，0分：無(wú)痛；2分：疼痛明顯（VAS0.1-4.9）；4分疼痛難忍（VAS5-7.9）；6分疼痛劇烈（VAS8-10）。腫脹（標(biāo)尺法檢測(cè)對(duì)比，0分：無(wú)；2分：中度腫脹，中心高度＜0.5cm；4分：中度腫脹，中心高度0.5～1cm；6分：中度腫脹，中心高度＞1cm）；關(guān)節(jié)不利（0分：無(wú)；1分：肢體輕微活動(dòng)受限，可從事正?；顒?dòng)；2分：肢體功能活動(dòng)受限，生活可自理，但不能從事勞動(dòng)；3分：肢體活動(dòng)中度受限，生活不能自理）。按以上評(píng)分指標(biāo)參見(jiàn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第三輯的“中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)病的臨床研究指導(dǎo)原則”[1]，分別在用藥后第7、14、21、28d觀察膝部癥狀改善情況。

關(guān)節(jié)腔積液 用B超按照治療前、治療后第7、14、21、28d觀察膝關(guān)節(jié)腔積液改善情況，并積液量多少計(jì)分（0分：未探到無(wú)回聲區(qū)；1分：無(wú)回聲區(qū)厚度小于1mm；2分：無(wú)回聲區(qū)厚度大于1mm、小于3mm；3分：無(wú)回聲區(qū)厚度大于3mm以上）。

WOMAN評(píng)分 按照 WOMAN問(wèn)卷調(diào)查表（0分：無(wú)；1分：輕；2分：中；3分：重；4分：很重）評(píng)分。

安全性觀察 觀察用藥期間血、尿、糞常規(guī)、肝功能（ATL、AST、ALP）、腎功（Bun、Cr）、心電圖、有無(wú)皮膚過(guò)敏及胃腸道反應(yīng)、有無(wú)精神和神經(jīng)系統(tǒng)的變化情況，以及舌象、脈象的觀測(cè)，并及時(shí)準(zhǔn)確的記錄。

觀察方法 根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征嚴(yán)重程度，制定臨床觀察病歷表，按設(shè)計(jì)要求，統(tǒng)一印制表格，在受試前后及復(fù)診時(shí)，根據(jù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，如實(shí)逐項(xiàng)詳細(xì)記錄各種指標(biāo)、不良反應(yīng)或未預(yù)料到的毒副作用。

病情程度評(píng)估 根據(jù)病情采用積分法（0、1、2、3）進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)[2]。重度總積分30～21分；中度總積分20～11分；輕度總積分10～1分以內(nèi)。病程臨床分期為早、中、晚三期，分期標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第三輯的“中藥治療骨性關(guān)節(jié)病的臨床研究指導(dǎo)原則”。

療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。臨床控制：癥狀和體征完全消失，治療后總積分0～3分。顯效：癥狀和體征基本消失，治療后總積分減少2／3。進(jìn)步：癥狀和體征明顯改善，治療后總積分減少1／3。無(wú)效：癥狀和體征無(wú)明顯改善，治療后總積分減少不足1／3。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)分析。

治療結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 治療前后評(píng)分分析表

觀察結(jié)果表明，129例患者治療效果均滿意，臨床控制顯效率為66.67%，總有效率為90.53%。治療前后評(píng)分對(duì)比差異極顯著（P＜0.01）。

討 論 目前，整個(gè)醫(yī)學(xué)界還沒(méi)有治愈膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法，所以，臨床治療的目標(biāo)是有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀和體征，并有可能降低與之有關(guān)的殘疾程度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床中常用NSAIDS類藥物治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，但長(zhǎng)期服用NSAIDS藥物后，易引起胃腸道、循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療骨性關(guān)節(jié)炎因副作用小、治療方法較多而越來(lái)越受到醫(yī)生及患者的重視。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，為其內(nèi)因；風(fēng)寒濕邪侵襲、痰濕阻絡(luò)、氣血淤滯為其外因。治療多以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血化瘀等法立論[2]。陜西省名老中醫(yī)李彥民主任醫(yī)師，集幾十年臨床經(jīng)驗(yàn)辨證辨病相結(jié)合，主張治療膝骨性關(guān)節(jié)炎重在補(bǔ)肝腎，自擬膝烏湯聯(lián)合熱敷散治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好效果。膝烏湯中牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、利關(guān)節(jié)、治痹痛為君藥；骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血止痛；狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；制川烏溫經(jīng)止痛；穿山龍活血舒筋，四藥共為臣藥，助牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、利關(guān)節(jié)、治痹痛之功；烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)，為使藥。六藥合用共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯腰膝、利關(guān)節(jié)、止痹痛之功。實(shí)際臨床應(yīng)用可隨癥加減：偏陰虛型加太子參、生地黃各12g；夾雜有濕邪偏重或關(guān)節(jié)內(nèi)積液者加茯苓、澤瀉各12g，白茅根30g；陽(yáng)虛偏重者加桂枝、干姜、肉蓯蓉各9g等[3－4]。

熱敷散中，方中用劉寄奴、牛膝等補(bǔ)益肝腎；獨(dú)活、伸筋草、防風(fēng)、花椒祛風(fēng)寒通經(jīng)絡(luò)，對(duì)經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血運(yùn)行不暢所致肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨疼痛，肢體麻木、屈伸不利等有較好的治療作用；川斷、五加皮滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨；當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥活血化瘀。巧妙的利用了大蔥辛香走串的特性，促使藥物透皮吸收。熱敷散中加入食醋，利用食醋的酸甘斂陰、軟堅(jiān)散結(jié)、緩急止痛、散瘀破結(jié)等作用，同時(shí)，藥物經(jīng)醋拌濕后，可作為使藥促使藥物進(jìn)入病變部位、加強(qiáng)其透皮吸收功能。另外，在熱敷散使用時(shí)將藥物加熱后敷于患處，其作用有二：①藥物經(jīng)過(guò)加熱后使用可加快藥物吸收速度及增加吸收量；②熱療本身對(duì)病灶的局部治療可以加快患病部位的血液循環(huán)、有利于損傷的修復(fù)，同時(shí)因局部血液循環(huán)的加快，可減少患處致痛物質(zhì)堆積、停留，起到迅速緩解癥狀作用。在使用熱敷散時(shí)，需特別強(qiáng)調(diào)：該藥為外用藥，不能內(nèi)服；該藥剛開(kāi)始使用時(shí)溫度很高，需預(yù)防患者皮膚燙傷；該藥加熱時(shí)須用專門(mén)容器，不能與餐具混用，防止發(fā)生誤服中毒?？傊?，全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，將多種治療方法集于熱敷這一具體治療措施上，共奏滋補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)散寒除濕，活血通絡(luò)之效。

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[2]鄧偉民，邵 玉.瘀血學(xué)說(shuō)在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療中的指導(dǎo)作用[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（23）：164.

[3]史傳道，王曉玲.膝烏湯配合熱敷散治療膝骨性關(guān)節(jié)炎63例[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，6（32）：33.

[4]胡耀昌，李彥民.中藥內(nèi)外兼治膝骨性關(guān)節(jié)炎303例[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2007，4（27）：44.

[5]孫智平.脊柱退行性病中西醫(yī)治療[M].西安：西安交通大學(xué)出版社，2012：257.