溫玉珍

342例腹腔鏡下子宮切除術(shù)臨床分析

ClinicalAnalysisofTwoDifferentHysterectomyunderLaparoscope

溫玉珍

目的對比腹腔鏡下子宮切除術(shù)(TLH)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)的臨床效果，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，評價兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析我院TLH 180例和LAVH 162例，兩種術(shù)式手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間、術(shù)后常見并發(fā)癥等。結(jié)果兩組共342例手術(shù)順利完成，TLH組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和住院天數(shù)均少于LAVH組(P<0.05)，術(shù)后隨訪0.5～3 a，無并發(fā)癥。結(jié)論應(yīng)用腹腔鏡行全子宮切除安全可行，適宜在基層醫(yī)院推廣。

子宮切除術(shù)；腹腔鏡

子宮切除術(shù)是婦科常見手術(shù)。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)主要有腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)和腹腔鏡全子宮切除術(shù)(TLH)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、對腹腔干擾小、恢復(fù)快、住院時間短、腹壁不留瘢痕，逐漸在基層臨床普及[1]。對比腹腔鏡下子宮切除術(shù)(TLH)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)的臨床效果，回顧分析我院TLH 180例和LAVH 162例手術(shù)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集我院2010年1月～2013年12月腹腔鏡下子宮切除術(shù)共342例?；颊呔鸦?、已育，子宮大小如孕1～4個月。其中行LAVH 162例，年齡40～58歲；TLH 180例，年齡35～55歲。婦科疾病包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)保守治療無效、無生育要求；所有患者術(shù)前均經(jīng)B超檢查，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(TCT)均無癌變及異型細(xì)胞。

1.2 方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，清潔臍部、會陰部、肥皂水灌腸，口插全麻、留置導(dǎo)尿。TLH取膀胱結(jié)石位，PK刀凝切雙側(cè)圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，剪開膀胱子宮反折腹膜、下推膀胱、直腸至陰道穹窿處，離斷子宮血管、主韌帶、骶韌帶。環(huán)形切開陰道穹窿，子宮離體自陰道取出。腹腔鏡下縫合陰道殘端，沖洗盆腔，檢查無滲血后，拔鏡放氣，縫合各穿刺孔。LAVH取膀胱截石位，電凝切斷兩側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，打開膀胱腹膜返折，轉(zhuǎn)陰式操作。鉗夾宮頸，稀釋的垂體后葉素加壓分離膀胱陰道間隙，環(huán)形切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，陰式LigaSure電凝切斷兩側(cè)子宮主、骶韌帶及子宮動靜脈。打開前后腹膜，電凝切斷兩側(cè)宮旁組織，因肌瘤取出困難的將子宮楔形切成塊狀經(jīng)陰道取出。查各斷端無出血，全層縫合陰道殘端。

2 結(jié)果

342例手術(shù)順利完成，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)平均手術(shù)時間為102.7 min，術(shù)后陰道流血LAVH組2例，TLH組1例。TLH術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間均少于LAVH組(均P<0.05)，手術(shù)時間無明顯差異。術(shù)后隨訪0.5～3 a，無并發(fā)癥。泌尿系統(tǒng)損傷l例(LAVH組)、腸管損傷1例(TLH組)、血管損傷1例，均在術(shù)中修補成功。見表1。

表1 LAVH組與TLH組術(shù)中、術(shù)后情況比較

TLH：腹腔鏡下子宮切除術(shù)；LAVH：腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)。

3 討論

過去切除子宮的常規(guī)手術(shù)方式包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹兩種[2]，患者需經(jīng)歷切腹，手術(shù)時間長，術(shù)中損傷較大、出血多，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著腔鏡在婦產(chǎn)科的普及，LAVH與TLH不必開腹，損傷小，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，不必使術(shù)野在空氣中暴露，靠電凝完成切開、止血和結(jié)扎。術(shù)后刀口輕微、美觀，對盆、腹腔的干擾少，能夠較快恢復(fù)胃腸道功能，是臨床常用微創(chuàng)子宮切除術(shù)。

本研究結(jié)果顯示TLH組較LAVH組出血量少、排氣時間短、住院時間短，但兩種術(shù)式均安全、可行?？筛鶕?jù)術(shù)者操作的熟練程度選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，手術(shù)方式的選擇與術(shù)者習(xí)慣有一定關(guān)系。LAVH組患者子宮體積偏大，手術(shù)難度增加，但兩組手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，出血量雖有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但出血量相差20 mL，無實際臨床意義。LAVH組排氣時間明顯長于TLH組，但兩組排氣時間均在正常值范圍內(nèi)；研究結(jié)果顯示TLH與LAVH的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及腹腔鏡醫(yī)師的操作熟練程度、積累的手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)[3]。由于腔鏡下子宮切除術(shù)為鏡下操作，術(shù)野的暴露受子宮大小的影響較大，手術(shù)時間與難度也隨子宮增大而增大。

手術(shù)過程中總結(jié)經(jīng)驗如下：①麻醉后手術(shù)前5～10 min予立止血1 000 U靜脈注射，預(yù)防出血。術(shù)前0.5 h預(yù)防應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后感染；②術(shù)前仔細(xì)檢查盆腹腔，確定有無黏連，如有多次腹部手術(shù)史者，可因腹內(nèi)黏連建立氣腹時會發(fā)生意外，分離過程中容易導(dǎo)致膀胱、直腸損傷；③臍下穿孔偏離皮膚切口位置就有可能從臍孔中心穿過，切口易感染而不愈合，可能致臍疝或腸嵌頓；④正確使用單雙極電凝。如處理附件時，輸卵管、卵巢固有韌帶及其旁的血管束，經(jīng)水分離后各個分開，再以雙極電凝逐一電凝；⑤打開陰道前、后穹隆并擴(kuò)大切口時，環(huán)切宮頸時深度一定要把握好，分離子宮膀胱與子宮直腸間隙過深或過淺均易導(dǎo)致出血增多或損傷膀胱及直腸；⑥切開陰道黏膜時，一定要在膀胱宮頸交界處；⑦巨大子宮肌瘤的子宮取出困難，可先剔除肌瘤，在肌瘤突出處注射垂體后葉素6 U，有利于減少術(shù)中出血量；⑧行LAVH時在宮頸周圍穹隆部黏膜下注射腎上腺素生理鹽水后環(huán)形切開，有利于減少出血。

綜上，隨著腹腔鏡器械的更新及手術(shù)操作技巧的提高，以及患者對微創(chuàng)、美觀的要求，應(yīng)用腹腔鏡行子宮切除越來越普及，腹腔鏡行子宮切除安全可行，TLH和LAVH相互輔助，適于在基層醫(yī)院推廣。

[1]Nieboer TE，Johnson N，Lethaby A，et a1．Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease[J]．Cochrane Database syst Rev，2009，1(3)：3677．

[2]李華軍，冷金花，郎景和．子宮切除術(shù)的發(fā)展和手術(shù)途徑的選擇[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(3)：1672-1861．

[3]李光儀，陳露詩，黃浩，等．腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤1163例臨床研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(3)：184-186.

2014-01-10

魯山縣人民醫(yī)院，河南魯山 467300

溫玉珍(1963-)，女，河南魯山人，副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

R713.4+2

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1672-688X(2014)01-0034-03