劉孝哲，王開立

56例眼外傷的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析

AnalysisofForensicIdentificationof56OcularInjuryCases

劉孝哲1，王開立2

目的探討眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定要點。方法對56例眼外傷的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定資料以及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果56例眼外傷骨折多發(fā)生于青壯年男性，單眼損傷多于雙眼損傷，左眼略多于右眼，損傷以眼球鈍挫傷多見。結(jié)論眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)判斷損傷與疾病的關(guān)系，需要有客觀的視力檢查方法，鑒定時機一般應(yīng)把握在傷后3～6個月左右。

眼外傷；視力；視網(wǎng)膜脫離；法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

眼睛暴露于面部，容易遭受外傷，眼外傷是法醫(yī)學(xué)活體鑒定中繼軟組織損傷、骨折、顱腦損傷后第4位最常見的損傷[1]，占法醫(yī)學(xué)人體損傷程度和傷殘等級鑒定案例的10%～15%[2]。由于眼外傷后視覺功能的影響因素較多，而且傷病關(guān)系的原因復(fù)雜。因此，有關(guān)眼外傷法醫(yī)學(xué)鑒定的爭議較多，一直是臨床法醫(yī)學(xué)鑒定的重點和難點。現(xiàn)就作者2008年1月～2013年6月間受理檢驗的56例眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組56例傷者中共有63眼受傷，其中男50例(89%)，女6例(11%)，男女之比為8.33∶1，左眼33例，右眼30例，雙眼同時受傷7例，左眼∶右眼=1.1∶1。受傷年齡12～69歲，平均32.5歲，具體年齡段分布，見表1。

表1 56例眼外傷的年齡段分布

1.2 致傷原因56例中，交通傷30例(53.5%)，斗毆傷24(42.9%)例，工作中受傷2例(3.6%)。

1.3 損傷性質(zhì)56例共63只眼外傷中的原發(fā)性損傷有眼球鈍挫傷35只(55.6%)，眼附屬器官損傷17只(27%)，眼球穿通傷11只(17.4%)。眼外傷常見的并發(fā)癥有外傷性白內(nèi)障、角膜瘢痕、視網(wǎng)膜脫離、眼外肌麻痹。

1.4 檢驗時間及鑒定方法56例眼外傷的檢驗時間分布在傷后24 h～15個月，其中3個月內(nèi)檢驗9例(16%)，3～6個月檢驗41例(73.2%)，6個月以后檢驗6例(10.8%)。鑒定方法為查閱病歷資料、常規(guī)眼科檢查、VEP視力檢查，必要時做眼科B超、眼電圖(ERG)、復(fù)視檢查及視野檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床法醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果56例(63眼)在臨床法醫(yī)學(xué)檢查時全部行VEP視力檢查(見表2)，復(fù)視5例，斜視6例，外傷性白內(nèi)障后人工晶體植入5例。

表2 56例(63眼)視力檢查情況

2.2 鑒定結(jié)果56例中鑒定為重傷3例，輕傷7例，輕微傷14例；道路交通事故級八級傷殘5例，九級傷殘3例，十級傷殘22例；工傷十級傷殘2例。

3 討論

本組資料顯示眼外傷的發(fā)生率與性別、年齡有一定的關(guān)系，與文獻(xiàn)報道基本一致[3-4]，男性占89%，明顯多于女性，這可能與男性多從事危險性高、強度大的室外工作有一定的關(guān)系。年齡在21～40歲的青壯年為眼外傷的高發(fā)人群，占62.4%。因為該年齡段是社會生產(chǎn)的主要承擔(dān)者，同時，青壯年男性年輕氣盛，容易與他人沖突發(fā)生斗毆而傷及眼部。本組眼部受傷的原因有道路交通傷、斗毆傷、工作中受傷，其中以道路交通傷多見，占53.5%，與文獻(xiàn)報道[4-5]略有不同，可能是統(tǒng)計樣本的差異。文獻(xiàn)資料多以臨床資料為主，本文資料的樣本為法醫(yī)學(xué)鑒定的案例資料，具有一定的局限性，但從另一個方面說明應(yīng)加強交通安全知識的宣傳，以減少交通事故的發(fā)生。本組眼外傷中單眼多于雙眼，左眼略多于右眼，損傷以眼部鈍挫傷多見，這與一般報道基本相近[6]，考慮可能國人以右利手多見，迎面攻擊他人時多傷及左眼。

由于眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定主要以視力下降的程度或視野缺損的程度為依據(jù)，眼外傷后視力恢復(fù)有一定的時限，有時可能會出現(xiàn)漸進(jìn)性的視力障礙。因此，眼外傷鑒定時機的把握尤其重要，一般情況下需要在視力穩(wěn)定時進(jìn)行檢驗鑒定為宜。參考國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)[1，7]，對于存在視力障礙的情況下，一般以傷后3～6個月為宜。少數(shù)傷情復(fù)雜的鑒定還可適當(dāng)延長至傷后6個月以上。對于不伴有視功能障礙的鑒定案例一般在3個月以內(nèi)檢驗鑒定。

眼睛的組織結(jié)構(gòu)精細(xì)而脆弱，各種外界因素作用于眼部，可引起眼的結(jié)構(gòu)與功能損害，造成不同程度的視力障礙或視野缺損。由于視力不僅受病理因素的影響，還受心理因素的影響。臨床醫(yī)學(xué)運用視力表驗光檢查所反映的視力屬主觀視力，由于被鑒定人眼外傷后在索賠心理的作用下，?？浯髶p傷的程度，致使其在法醫(yī)學(xué)鑒定中的應(yīng)用有一定局限性。這就要求鑒定人在檢查時必須用客觀的方法評估傷者的視力損失程度。有文獻(xiàn)報道視力下降程度與視覺誘發(fā)電位的振幅變化有一定的規(guī)律性，視力下降較少時，VEP振幅降低較小，視力下降明顯時，VEP振幅降低較大[8]，這些為法醫(yī)學(xué)鑒定中對視力水平的評價提供了一個重要的參考指標(biāo)。有學(xué)者在實際工作中參照有關(guān)文獻(xiàn)提出的視覺誘發(fā)電位驗光的方法進(jìn)行客觀的視力檢查[2，8]。

由于眼外傷可能是在原有疾病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的外傷，因此在鑒定時還需對眼部原發(fā)疾病的情況進(jìn)行判斷。傷前有高度近視、遠(yuǎn)視或陳舊性病變等情況，雖是輕微的外力亦可以造成嚴(yán)重的后果，而傷者往往隱瞞自己的既往病史。在法醫(yī)鑒定實踐中應(yīng)詳細(xì)閱讀病歷，認(rèn)真細(xì)致地檢查，全面綜合分析，確定疾病與外傷之間的關(guān)系及外傷的參與度。

本組有2例為眼部鈍挫傷后視網(wǎng)膜脫離。2例均有明確眼部外傷史，并造成眼瞼裂傷、玻璃體出血，傷后不久出現(xiàn)視力下降，故外傷是患者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的直接原因，然后根據(jù)視功能情況評定其損傷程度。當(dāng)眼部受到外界較大暴力造成嚴(yán)重?fù)p傷如眼瞼裂傷、玻璃體出血、虹膜根部斷離或脈絡(luò)膜破裂等，外力作用使眼球產(chǎn)生變形，瞬時眼內(nèi)壓急劇升高，引起眼內(nèi)組織損害，并超出了眼球壁的變形擴張程度而發(fā)生破裂，說明外界暴力作用較大，足以導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落，而疾病難以形成[9]。

由于視網(wǎng)膜脫離的原因復(fù)雜，外傷、疾病均可造成視網(wǎng)膜脫離，鑒定時不僅要準(zhǔn)確把握視功能的損害程度，還應(yīng)注意區(qū)別外傷性視網(wǎng)膜脫離和非外傷性視網(wǎng)膜脫離。需對既往病史進(jìn)行詳細(xì)的了解，以排除由于既往眼病引起的繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。如炎癥、視網(wǎng)膜血管病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變、增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等。對于在上述既往眼病的基礎(chǔ)上遭受外力作用發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，其因果關(guān)系的分析依據(jù)盡可能完整的病歷資料，判斷受傷當(dāng)時外力作用的大小以及受傷當(dāng)時是否存在陳舊性的視網(wǎng)膜脫離等，綜合分析外傷與疾病的因果關(guān)系。

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2013-11-20

1.汝陽縣公安局，河南汝陽 471200 2.安康鐵路公安處，陜西安康 725000

劉孝哲(1974-)，男，河南洛陽人，主檢法醫(yī)師，從事法醫(yī)現(xiàn)場勘驗與法醫(yī)臨床檢驗工作。

R779.1

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1672-688X(2014)01-0060-03