羅寶剛

胸腔鏡輔助肺減容術(shù)的臨床應(yīng)用

ClinicalApplicationstoAssistedThoracoscopicLungVolumeReductionSurgery

羅寶剛

目的探討胸腔鏡輔助肺減容術(shù)在慢性阻塞性肺氣腫治療中應(yīng)用。方法對20例在胸腔鏡輔助下行肺減容術(shù)的慢性阻塞性肺氣腫患者進(jìn)行研究。對照手術(shù)前后患者各項(xiàng)肺功能指標(biāo)的變化。結(jié)果20例患者手術(shù)進(jìn)行順利，均康復(fù)出院，臨床癥狀得到明顯緩解，活動耐力增強(qiáng)。分別于術(shù)后0.5 a及1 a進(jìn)行隨訪，肺功能的各項(xiàng)參數(shù)都有好轉(zhuǎn)。結(jié)論對于嚴(yán)重的肺氣腫患者，采用經(jīng)胸腔鏡輔助下行肺減容術(shù)能使各項(xiàng)肺功能指標(biāo)明顯改善，臨床癥狀也得到改善，是值得推廣的一種治療方法。

胸腔鏡；肺減容術(shù)；肺氣腫

肺氣腫是一種致殘性疾病，屬于慢性阻塞性肺疾病。重度慢性阻塞性肺氣腫的患者生存質(zhì)量差，有些甚至生活不能自理。對于終末期的肺氣腫患者治療方法有限，5 a生存率不到50%。這些病人除了可以接受肺移植外，一部分病人還可以接受肺減容術(shù)(lung volume reduction surgery，LVRS)。90年代，Cooper[1]等運(yùn)用肺減容術(shù)在治療重度肺氣腫的患者時(shí)取得了顯著的療效，這引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注?，F(xiàn)就我院應(yīng)用肺減容術(shù)治療慢性阻塞性肺氣腫患者的手術(shù)方式和手術(shù)情況作相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 病例選擇按照慢性阻塞性疾病的診治規(guī)范，明確診斷為肺氣腫的患者；氣急指數(shù)3～4級；肺的殘氣量(RV)>160%預(yù)計(jì)；吸入支氣管擴(kuò)張劑后的第1秒用力呼氣容積(FEV1)<35%；胸片、胸部CT及肺灌注存在通氣血流不均的區(qū)域；肺總量(TLC)>120%的預(yù)計(jì)值；戒煙超過3個月且年齡≤75歲；自愿完成肺部手術(shù)和康復(fù)治療；沒有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重合并癥。

1.2 一般資料本組共20例，男12例，女8例，年齡42～79(61.2±12.5)歲。查體：入組患者均呈桶狀胸，雙肺呼吸音低。輔助檢查：胸部X線片均示肺紋理稀疏，肋間隙增寬，膈肌低平。胸部CT檢查或核素肺通氣灌注掃描(ECT)示肺部有局限的沒有肺紋理的區(qū)域。入組患者常規(guī)行血?dú)夥治觥⒎喂δ芎? min步行距離(6MWD)的檢查。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備患者戒煙超過3個月，并行鍛煉呼吸功能(深呼吸、適當(dāng)?shù)幕顒?、藥物治療(解痙、化痰、平喘及抗生素的應(yīng)用等)和呼吸道的霧化，對于一般情況欠佳的患者要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，對于肺心病患者(6例)需要改善心功能狀態(tài)。

1.4 手術(shù)方法患者全麻后，接上氣道內(nèi)的計(jì)算機(jī)監(jiān)測儀。對于肺氣腫較嚴(yán)重的一側(cè)肺先行手術(shù)，先在腋中線第7肋間作一個長約1 cm的切口，用于放置胸腔鏡來觀察肺的情況，然后在腋前線第5肋間和肩胛下第7肋間分別作操作孔。開始后先將胸腔內(nèi)的黏連切斷，使得肺完全萎陷，然后找出術(shù)前病變的肺組織，在胸腔鏡的輔助下行肺部分切除術(shù)。行單側(cè)LVRS后，再行對側(cè)肺減容術(shù)，手術(shù)方法如上。分別測定術(shù)前、術(shù)后患者的氣道阻力、肺殘氣量及潮氣量，觀察它們的改變。術(shù)中、術(shù)后注意膨肺，關(guān)胸后常規(guī)留置1～2根胸腔引流管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料多組間的比較運(yùn)用單因素方差分析，組內(nèi)的兩兩比較運(yùn)用q檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中順利，無死亡，20例均康復(fù)出院，呼吸困難得到明顯緩解。術(shù)后住院時(shí)間為7～50(13.2±7.2) d，全組患者術(shù)后均覺臨床癥狀明顯緩解，生活能夠自理，不需要吸氧。術(shù)后隨訪0.5 a及1 a，第1秒用力呼氣容積(FEV1)、肺總量(TLC)、殘氣量(RV)、6min步行距離都明顯改善(6MWD)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1?；颊叩陌Y狀明顯緩解，活動耐力增強(qiáng)。行胸片檢查示胸廓相比術(shù)前縮小，膈肌比術(shù)前上抬且活動度變大。

表1 20例慢性阻塞性肺氣腫肺功能指標(biāo)比較

與術(shù)前比較P<0.05；FEV1：第1秒用力呼氣容積；TLC：肺總量；RV：殘氣量；6MWD：6 min步行距離。

3 討論

重度慢性阻塞性肺氣腫患者由于肺組織過度充氣膨脹，導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重受損，影響患者的日常生活，有的甚至在安靜狀態(tài)下都需吸氧，生活質(zhì)量明顯下降。保守的內(nèi)科治療常得不到理想的效果，而現(xiàn)在外科治療的方法有肺移植術(shù)及肺減容術(shù)，都獲得了良好的效果[2]。肺減容術(shù)主要用于經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，但又暫時(shí)不能行肺移植術(shù)的患者[3]，且相比于肺移植術(shù)，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速、相對安全等特點(diǎn)而得到普遍認(rèn)可。特別是在胸腔鏡輔助下行肺減容術(shù)，視野清晰，使得手術(shù)更加安全可靠。研究表明肺減容術(shù)能夠使重度肺氣腫患者的生存質(zhì)量得到顯著提高，而且改善呼吸困難的癥狀[4]。本研究中慢性阻塞性肺氣腫患者經(jīng)肺減容術(shù)治療后，其臨床癥狀及肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善，且術(shù)后隨訪0.5 a及1 a，療效均比較滿意。

在術(shù)前篩選病例時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，采用ECT或者胸部掃描等手段來確定手術(shù)部位及切除范圍。在手術(shù)治療的過程中，操作要輕柔，不能反復(fù)鉗夾肺組織；運(yùn)用切割縫合器時(shí)，使釘夾稍微重合，以免漏氣；運(yùn)用牛心包或修補(bǔ)材料作為加墊材料，然后在肺的斷端涂抹生物蛋白膠進(jìn)行封堵。另外，在術(shù)中采用胸膜固定術(shù)也可以減少手術(shù)后漏氣；術(shù)后加以膨肺，避免用力鼓肺而增加漏氣及對側(cè)氣胸的發(fā)生；盡早撤除氣管插管，避免運(yùn)用呼吸機(jī)；結(jié)扎式的減容可以減少手術(shù)后肺創(chuàng)面的漏氣；應(yīng)該加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，術(shù)后注意傷口的止痛，避免因過度的疼痛影響咳嗽、排痰及呼吸，囑患者盡早下床活動；術(shù)后注意控制輸液量，以免肺水腫的發(fā)生；對于術(shù)前有激素依賴的患者，手術(shù)后動用激素治療能夠防止腎上腺皮質(zhì)功能的減退。

綜上所述，胸腔鏡輔助下行肺減容術(shù)創(chuàng)傷小，安全可靠，能夠明顯緩解患者的臨床癥狀，改善各項(xiàng)肺功能指標(biāo)，是治療重度肺氣腫的一種重要的方法。在手術(shù)過程中，注意術(shù)前篩選病例、術(shù)中操作謹(jǐn)慎、術(shù)后避免肺切緣漏氣等。由于本研究入選病例相對較少，隨訪時(shí)間短，它的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。

[1]Cooper JD，Tlulock EP，TriantafiUou AN，et a1．Bilateral pneumectomy (volume eduction)for chronic obstructive pulmonary disease[J]．J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109(1)：106-119．

[2]Criner GJ,Belt P,Sternberg AL,et al.Effects of lung volume reduction surgery on gas exchange and breathing pattern during maximum exercise[J].Chest,2009,135(5):1268-1279.

[3]尹光浩,張維民,付裕,等.胸腔鏡輔助小切口肺減容術(shù)治療老年肺氣腫11例[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(22):4468-4469.

[4]Fishman A,Martinez F,Naunheim K,et al.A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema[J].New Engl J Med,2003,348(21):2059-2073.

2014-03-27

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南洛陽 471000

羅寶剛(1977-)，男，河南洛寧人，主治醫(yī)師，從事胸外科臨床工作。

R459.9,R563.3

B

1672-688X(2014)02-0116-02