譚玉勇 劉德良 霍繼榮 劉小娟 張 潔 周芝元

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科(410011)

賁門失弛緩癥(esophageal achalasia, EA)是以食管體部蠕動減弱和下食管括約肌(lower esoph-ageal sphincter, LES)松弛障礙為主要特征的食管動力源性疾病，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及食物反流所致的嗆咳、肺部感染等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)是治療EA的新技術(shù)，國內(nèi)外已有動物實驗和少量臨床研究證實其在EA治療中的可行性、安全性和有效性[2-5]，但關(guān)于術(shù)中全層肌切開與環(huán)肌切開療效差異的報道尚少。本研究通過回顧性分析中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院采用POEM治療的EA病例，探討POEM治療EA的療效和安全性。

對象與方法

一、臨床資料

2011年8月至2013年11月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院收治EA患者216例，行POEM治療。216例患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、食管鋇餐和胃鏡檢查確診，其中男109例，女107例，年齡14～74歲，平均42歲，平均病程4.7年(0.5～33年)。按Eckardt評分標準[6]，術(shù)前患者Eckardt評分為6.2±1.7，Ⅱ級8例，Ⅲ級127例，Ⅳ級81例。食管擴張程度按Henderson標準[7]分級，Ⅰ級21例，Ⅱ級169例，Ⅲ級26例，S形食管11例。既往接受尼群地平等藥物治療4例，支架治療4例，球囊擴張治療20例，外科Heller肌切開術(shù)治療7例。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

二、POEM

1. 器械和試劑：Olympus 260主機、ERBE ICC 200主機；Olympus Q260J內(nèi)鏡；Olympus內(nèi)鏡下注射針、Dual刀、電凝鉗等；CO2氣體、注射用亞甲藍、腎上腺素等。

2. 手術(shù)過程：所有患者術(shù)前4 d開始流質(zhì)飲食3 d，禁食1 d，全身麻醉前內(nèi)鏡下沖洗清潔食管，行氣管插管全身麻醉，左側(cè)臥位，術(shù)前預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物。使用Olympus Q260J內(nèi)鏡，前端附加透明帽，一般于食管胃連接部(EGJ)上方10 cm處行 食管右后壁黏膜下注射，縱行切開黏膜層約 2 cm，顯露黏膜下層，而后沿黏膜下層向兩側(cè)分離 0.5 cm，建立黏膜下隧道入口(圖1A)；從隧道入口沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下隧道直至EGJ下方3 cm(圖1B)；從隧道入口下方2～3 cm處開始，從上至下、由淺而深縱行切開肌束至EGJ下方至少3 cm，其中83例行單純環(huán)肌切開(圖1C)，133例行全層肌切開(圖1D)，肌切開完成后確認內(nèi)鏡通過賁門無阻力。將隧道內(nèi)和食管、胃腔內(nèi)氣、液體吸盡，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點和小血管，退鏡至隧道入口，多枚金屬夾對縫黏膜層切口。

A：隧道入口處縱行切口；B：黏膜下隧道；C：環(huán)肌切開；D：全層肌切開

圖1POEM手術(shù)過程

3. 術(shù)后處理：術(shù)后禁食24 h，流質(zhì)飲食3 d，2周內(nèi)逐步過渡到普通飲食，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和抗菌藥物靜脈給藥3 d。術(shù)后第2天常規(guī)行胸腹部X線平片或胸部CT和B超檢查，了解有無氣腫、氣胸、氣腹、胸腔積液等。

4. 術(shù)后隨訪：術(shù)后1、6個月行食管鋇餐檢查，1、3、6、12個月行胃鏡檢查，以后每年1次胃鏡檢查，隨訪滿1年后每3個月電話隨訪癥狀緩解情況，一旦出現(xiàn)反流、吞咽困難等癥狀，及時行相關(guān)檢查。

5. 療效判斷標準：有效：術(shù)后Eckardt評分≤3分；失敗：術(shù)后6個月內(nèi)Eckardt評分≥4分；復(fù)發(fā)：術(shù)后6個月以上Eckardt評分≥4分，同時食管鋇餐和胃鏡檢查存在復(fù)發(fā)的客觀依據(jù)，并排除反流性食管炎、腫瘤等。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、手術(shù)結(jié)果

216例患者均成功實施POEM，手術(shù)成功率為100%，操作時間為38～120 min，平均59.1 min。黏膜下隧道長度為10.0～19.0 cm，平均13.3 cm，肌切開長度為7.0～16.0 cm，平均10.1 cm。全層肌切開范圍為EGJ上下5～8 cm區(qū)域，平均6.0 cm，其中5例伴有胸痛者EGJ上方8～13 cm存在異常收縮導(dǎo)致的狹窄環(huán)，“隧道”入口建立在狹窄環(huán)上方3 cm 處，肌切開范圍包括狹窄環(huán)。

二、治療前后癥狀改善情況

患者術(shù)后隨訪3～30個月，平均13.8個月。術(shù)后24 h均能順利進食流質(zhì)，術(shù)后3個月(216/216)、6個月(180/216)、12個月(140/216)、18個月(103/216)、24個月(54/216)、30個月(3/216)的Eckardt評分均值分別為0.61、0.60、0.54、0.49、0.56、0分，均顯著低于術(shù)前的6.2分(P<0.001)，其中術(shù)后6個月內(nèi)≤3分者214例，有效率為99.1%。2例失敗者中1例術(shù)后5個月時Eckardt評分為5分(該例病程為15年，術(shù)前Eckardt評分9分，曾3次接受球囊擴張術(shù))，另1例術(shù)后3個月時Eckardt評分為4分(該例病程為12年，術(shù)前Eckardt評分7分，曾接受Heller肌切開術(shù))，2例患者均于球囊擴張補充治療后緩解。隨訪期內(nèi)無一例復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率為0%。

三、治療前后食管直徑

食管鋇餐檢查顯示，術(shù)前、術(shù)后6個月食管平均直徑分別為(53.7±13.0) mm和(30.8±3.3) mm，術(shù)后食管平均直徑較術(shù)前明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

四、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

216例患者中28例出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，其中氣體相關(guān)并發(fā)癥22例，隧道黏膜穿孔3例，反流性食管炎2例，急性腹膜炎1例。在22例氣體相關(guān)并發(fā)癥中，單純頸部皮下氣腫15例，頸胸皮下氣腫6例，縱隔氣腫伴頸胸皮下氣腫1例。21例單純皮下氣腫無需特殊治療，均在3～5 d內(nèi)自動吸收，1例縱隔氣腫伴頸胸皮下氣腫患者出現(xiàn)胸悶，經(jīng)皮下穿刺放氣后癥狀消失。3例隧道黏膜穿孔者予1～2枚止血夾縫合后愈合良好。2例反流性食管炎患者予口服PPI治療后癥狀緩解。1例急性腹膜炎患者表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)中度發(fā)熱(最高體溫 38.9 ℃)，上腹疼痛，有壓痛、反跳痛和肌緊張，予抗菌藥物治療5 d后癥狀緩解。

五、全層肌切開與環(huán)肌切開療效指標比較

兩種切開方式的操作時間、有效率和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 全層肌切開與環(huán)肌切開療效指標比較

討 論

目前，EA的治療主要是通過降低LES壓力而達到緩解癥狀、改善食管蠕動功能和防止相關(guān)并發(fā)癥的目的，治療方法包括藥物、內(nèi)鏡治療(肉毒素注射、球囊擴張、支架植入)和外科Heller肌切開術(shù)[8]。然而藥物和常規(guī)內(nèi)鏡治療的遠期療效不佳，復(fù)發(fā)率高，Heller術(shù)療效雖肯定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后反流發(fā)生率高，患者接受度低。POEM是治療EA的內(nèi)鏡新技術(shù)，2010年由Inoue等[2]首次報道用于治療EA患者。POEM通過在黏膜層與固有肌層間建立黏膜下隧道，在隧道內(nèi)進行食管肌層切開而達到治療EA的目的。與其他治療方式相比，POEM具有以下優(yōu)勢：①保留了食管黏膜的完整性，且隧道入口與肌切開部位有一定距離，減少了穿孔和感染的發(fā)生；②隧道位于食管右后壁，巧妙避開了His角，且術(shù)中不損傷膈肌腳、膈食管韌帶等抗反流屏障，可有效減少術(shù)后反流的發(fā)生。POEM與Heller術(shù)相比，短期療效雖相近，但POEM可縮短手術(shù)操作和住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[9]。

目前，國內(nèi)外學(xué)者行POEM時多采用環(huán)肌切開術(shù)，認為單純環(huán)肌切開即可有效降低LES壓力，緩解患者癥狀，全層肌切開可能增加術(shù)中氣腫、氣胸、術(shù)后反流等并發(fā)癥發(fā)生率。但有關(guān)Heller術(shù)治療EA的臨床研究顯示，全層肌切開是保證LES壓力長期穩(wěn)定下降的前提，是外科手術(shù)維持長期療效的保障[10-11]?；谏鲜鲇^點，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院從2012年3月開始采用全層肌切開術(shù)治療EA(133例)，結(jié)果顯示全層肌切開與環(huán)肌切開治療EA在操作時間、有效率和并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示全層肌切開并不增加手術(shù)操作時間和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，與其他文獻報道一致[12-13]。此外，有報道全層肌切開可加快術(shù)后食管蠕動功能的修復(fù)和縮短手術(shù)操作時間[12-13]。但全層肌切開與環(huán)肌切開在遠期療效和并發(fā)癥方面的差異仍有待進一步隨訪評估。

本研究顯示所有EA患者術(shù)后癥狀均明顯緩解，食管直徑縮小，有效率為99.1%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為13.0%，且大多數(shù)并發(fā)癥患者無明顯癥狀，經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)，提示POEM可作為EA安全、有效的治療手段，與國內(nèi)外學(xué)者的臨床研究結(jié)論一致[2-4,14-15]。一些文獻報道EA患者POEM術(shù)后不僅癥狀明顯改善，食管直徑縮小，LES壓力亦較術(shù)前顯著降低[2-4,12,15]，同時有研究[16]證實，POEM術(shù)后患者Eckardt評分的改善與LES壓力下降有明顯相關(guān)性。本研究的不足之處在于缺少對EA患者POEM術(shù)前、術(shù)后食管壓力變化的評價，因此后續(xù)研究擬探討應(yīng)用POEM治療EA時患者食管壓力的變化情況，并對術(shù)中采用單純環(huán)肌切開與全層肌切開時的食管壓力變化進行比較。

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