東陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科 浙江 東陽(yáng) 322100

高齡急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓治療的有效性研究

包黎剛

東陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科 浙江 東陽(yáng) 322100

目的：探討≥80歲急性腦梗死患者應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療的有效性。方法選擇發(fā)病4.5 h內(nèi)予 rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者。根據(jù)年齡分為≥80歲組和<80歲組，比較兩組患者溶栓前、溶栓后7d的NIHSS評(píng)分及90 d隨訪時(shí)mRS評(píng)分。結(jié)果兩組溶栓后7d的NIHSS評(píng)分都較溶栓前顯著降低(P<0.05)。90 d隨訪，≥80歲組13例，<80 歲組47例預(yù)后良好，兩組預(yù)后良好例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論≥80歲腦梗死患者應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療是有效的。

急性腦梗死；重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓

隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，越來(lái)越多的≥80歲高齡腦梗死患者受到關(guān)注。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是腦梗死最有效和安全的治療藥物，在我國(guó)的使用已經(jīng)較為普及，但是，對(duì)于藥物在≥80歲高齡患者中應(yīng)用的有效性和安全性始終存有疑慮。本研究探討rt-PA靜脈溶栓治療在≥80歲急性腦梗死患者中的有效性。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象：收集2010年1月至2014年1月我院發(fā)病4.5h以內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者127例，其中≥80歲組患者32例，<80歲組患者95例。診斷均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。獲得所有實(shí)驗(yàn)者知情同意。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》納入溶栓病例及剔除排除病例。兩組患者年齡組成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。除此外在性別、溶栓前NIHSS評(píng)分、收縮壓、舒張壓、發(fā)病到溶栓的時(shí)間及伴發(fā)的高血壓、糖尿病、冠心病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：藥物采用rt-PA(阿替普酶 德國(guó)勃林格殷格翰)，劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。用藥期間及用藥24 h 內(nèi)嚴(yán)密觀察患者, 溶栓后24 h 復(fù)查腦CT， 如無(wú)出血給予抗血小板或抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo):患者溶栓前和溶栓后24小時(shí)進(jìn)行 NIHSS評(píng)分。溶栓后90d對(duì)患者行門診或電話隨訪，采用mRS評(píng)分評(píng)定臨床預(yù)后，mRS評(píng)分：0～1分為良好預(yù)后，有輕微或無(wú)神經(jīng)功能障礙，可獨(dú)立生活，3～ 5分為不良結(jié)局存在中度或嚴(yán)重殘疾，不能獨(dú)立生活。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓前后的NIHSS評(píng)分比較 兩組患者溶栓前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組溶栓后7d的NIHSS評(píng)分均較溶栓前明顯降低.差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，雖<80歲組NIHSS評(píng)分較≥80歲組降低更顯著，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者溶栓前后的NIHSS評(píng)分比較

2.2 兩組患者90 d隨訪結(jié)果，共有15例 患者死亡，其中≥80歲組2例，死亡率為6.25%。<80歲組13例，死亡率為13.68%。兩組患者死亡率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.26)。90 d隨訪剩余的112例患者中，<80歲組有4例失訪，≥80歲有2例失訪?！?0歲組13例預(yù)后良好，占46.43%，<80 歲組47例預(yù)后良好，占60.26% 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.21)。

3.討論

國(guó)內(nèi)外發(fā)表的急性缺血性卒中臨床指南[1]均強(qiáng)調(diào)在時(shí)間窗內(nèi)給予靜脈rt-PA溶栓是最有效的治療方式。但≥80歲腦梗死患者在許多情況下被認(rèn)為不是溶栓治療的適應(yīng)證，如ATLANTIS試驗(yàn)[2]、SITS-MOST試驗(yàn)[3]均限制年齡≤80歲。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)溶栓適應(yīng)癥對(duì)年齡的要求亦為18-80歲。一些大規(guī)模隨機(jī)雙盲試驗(yàn)如NINDS試驗(yàn)[4]雖然未完全排除≥80歲患者，但入選例數(shù)較少，尚沒有直接針對(duì)高齡患者的大型試驗(yàn)，溶栓在高齡人群中的利弊仍然存有爭(zhēng)議，導(dǎo)致在高齡急性腦梗死患者是否可以使用rt-PA上并無(wú)太多的數(shù)據(jù)支持，對(duì)于藥物在≥80歲患者中應(yīng)用的安全性始終存有疑慮。

腦梗死最重要的不可干預(yù)性的危險(xiǎn)因素是年齡，其發(fā)病率隨年齡增加而急劇升高。浙江省作為沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，近年來(lái)人口老齡化進(jìn)展迅速，≥80歲高齡腦梗死患者急劇增多,由于交通道路和交通工具的便捷,能及時(shí)送達(dá)醫(yī)院的比例逐漸增高。對(duì)于高齡人群，其卒中致死率及致殘率相對(duì)于低齡人群風(fēng)險(xiǎn)更高，更需要家庭及社會(huì)的長(zhǎng)期看護(hù)。因此，積極探索高齡腦梗死患者的有效治療愈來(lái)愈引起大家的重視，近年有很多研究[5]在探索靜脈溶栓對(duì)于≥80歲高齡腦梗死患者的安全性和有效性。本研究顯示，發(fā)病4.5 h內(nèi)80歲以上急性腦梗死患者給予rt-PA靜脈溶栓治療后7d的NIHSS評(píng)分較溶栓前有顯著改善(P<0.05)，且與 <80歲急性腦梗死患者組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究表明對(duì)≥80歲高齡患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓是有效的。

本研究隨訪患者90d的mRS評(píng)分顯示，≥80歲組患者與<80歲組患者在90d轉(zhuǎn)歸良好的比例無(wú)差異，兩組患者的死亡率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本組≥80歲溶栓患者與<80歲溶栓患者在基線資料方面除年齡外無(wú)差異有關(guān)，這也表明對(duì)≥80歲組患者進(jìn)行溶栓是有益的。

總之，本研究表明發(fā)病4.5 h內(nèi)對(duì)≥80歲高齡患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓溶栓是安全的。但本研究的樣本量較少，需要更多的臨床研究以探討如何選擇適合rt-PA溶栓治療的≥80歲急性腦梗死患者，以提高其安全性。

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[3]Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study.The Lancet 2007; 369(9558): 275-282

[4]Group Nr-PSS.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med 1995; 333(24): 1581-1587

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R743.33

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1009-6019(2014)12-0023-01