邸寧,王昌明,何松青,馮智英

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū)桂林市 541001)

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?醫(yī)療管理?

心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作頂層設(shè)計(jì)實(shí)施成效

邸寧,王昌明*,何松青,馮智英

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū)桂林市 541001)

目的 通過總結(jié)分析醫(yī)院實(shí)施的心臟死亡器官捐獻(xiàn)移植工作，探討其工作開展的頂層設(shè)計(jì)及實(shí)施與器官捐獻(xiàn)問題。方法 對醫(yī)院2011—2013 年開展的心臟死亡器官捐獻(xiàn)移植試點(diǎn)醫(yī)院工作成效進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果 在此期間,醫(yī)院共實(shí)施心臟死亡捐獻(xiàn)器官移植供體18例，肝移植13例，腎移植23例;分流大器官13個(gè)，其中肝臟2個(gè)、腎臟11個(gè)。達(dá)到了衛(wèi)生部相關(guān)要求。結(jié)論 良好的頂層設(shè)計(jì)、體系建設(shè)及培訓(xùn)宣傳有助于醫(yī)院心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作的開展。

心臟死亡；頂層設(shè)計(jì)；頂層設(shè)計(jì)實(shí)施

心臟死亡器官捐獻(xiàn)(Donation after Cardiac Death,DCD)工作是一個(gè)多部門、多學(xué)科合作的系統(tǒng)工程，頂層設(shè)計(jì)對指導(dǎo)DCD工作順利開展意義重大。頂層設(shè)計(jì)就是要自上而下，在組織機(jī)構(gòu)的建立、規(guī)章制度、工作機(jī)制、工作流程、診療規(guī)范、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等各方面、各層次、各要素進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，明確DCD工作的特點(diǎn)、開展工作的先后順序等，從而全面、系統(tǒng)、積極、穩(wěn)妥地推進(jìn)DCD工作。DCD目前已被認(rèn)為是我國最有前景的器官捐獻(xiàn)供體來源之一[4]，將是未來一段時(shí)間內(nèi)增加器官來源、解決供體器官短缺的有效途徑，為此，要使更多參與此項(xiàng)工作的人員對DCD的重要性和工作要求有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，對DCD工作的頂層設(shè)計(jì)達(dá)成共識(shí)，需要“自上而下”和“自下而上”的合力，集中全院有效資源，高效、有條不紊地推進(jìn)DCD工作的開展。桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在開展心臟死亡器官捐獻(xiàn)移植工作中的頂層設(shè)計(jì)，是一個(gè)“理論指導(dǎo)實(shí)踐”后又反過來提升理論的成功案例，對運(yùn)行過程中遇到的問題及時(shí)開會(huì)分析和總結(jié),最后形成了一整套完善的、具有可操作性的DCD工作頂層設(shè)計(jì)方案。

1 DCD 的定義

DCD供體指人在心臟死亡后進(jìn)行的器官捐獻(xiàn)，分為可控制型和不可控制型，前者指器官切取小組有計(jì)劃地撤掉生命支持設(shè)備，供者循環(huán)驟停，開始獲取器官；后者指心肺復(fù)蘇失敗，心臟驟停在不可控制的情況下發(fā)生，或者供者在前往醫(yī)院途中死亡[1]。

國際上通常采用1995年荷蘭馬斯特里赫特(Maastricht，M)國際會(huì)議定義的DCD分類方式[2]。2011 年衛(wèi)生部發(fā)布了中國DCD器官的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中中國二類(C-Ⅱ)和中國三類(C-Ⅲ)均屬于心臟死亡。C-Ⅲ類是腦—心雙死亡器官捐獻(xiàn)(DBCD供體),是我國特有的DCD供體。由于經(jīng)過嚴(yán)格腦死亡判定，家屬有相對充分的時(shí)間作出捐獻(xiàn)與否的決定，最后在無心跳死亡狀態(tài)下實(shí)施器官獲取，規(guī)避了法律風(fēng)險(xiǎn)，因此DBCD 具有較好的可操作性。此外，允許有計(jì)劃地撤除呼吸機(jī)、停用升壓藥物等待心臟停跳，因此DBCD 也屬于控制型DCD。

2 頂層設(shè)計(jì)的實(shí)施

制定一系列符合法律法規(guī)、倫理原則、管理規(guī)范等系列制度，為了能夠較好地執(zhí)行、銜接這些制度，將開展DCD工作的相關(guān)制度提煉出來制定成工作流程圖，再加以培訓(xùn)，DCD工作順利開展得到了重要保證。

2.1 制定工作流程

由于DCD工作與其他醫(yī)療工作有所不同，涉及的法律法規(guī)、倫理問題重大，心臟死亡器官捐獻(xiàn)移植所有的制度與工作流程均提交 DCD倫理委員會(huì)審核。根據(jù)DCD工作的相關(guān)制度，制定了“心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作流程圖”等系列流程(見圖1)，使DCD工作的開展更具有可操作性、更規(guī)范。

2.2 制度流程培訓(xùn)

為確保DCD工作的規(guī)范開展和順利實(shí)施，對相關(guān)制度與流程涉及的科室與人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保參與DCD工作的人員熟悉和掌握相關(guān)制度與流程。工作流程運(yùn)作后，針對存在問題由院長及時(shí)召開協(xié)調(diào)會(huì)議解決，并及時(shí)修改工作流程。

2.3 把握潛在捐獻(xiàn)者的介入時(shí)機(jī)

潛在捐獻(xiàn)者基本都存在于ICU、神經(jīng)外科、急診科等科室中，因此，對主診醫(yī)師、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)至關(guān)重要。主診醫(yī)師、醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者及時(shí)報(bào)告啟動(dòng)DCD工作程序，協(xié)調(diào)員親臨現(xiàn)場后，首先要保持一種尊敬和惋惜的心態(tài)，了解病情并與專家確認(rèn)是否符合潛在捐獻(xiàn)者條件，充分了解患者家庭情況，根據(jù)不同情況實(shí)施個(gè)體化的溝通協(xié)調(diào)策略，把握溝通時(shí)機(jī)，盡量與直系家屬溝通，尊重當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗和個(gè)人隱私，盡力解決其家庭困難，既要體現(xiàn)生命延續(xù)的奉獻(xiàn)精神，又要兼顧困難救助的撫慰舉措，做到耐心細(xì)致、通情達(dá)理、慈善真誠。同意捐獻(xiàn)后，解釋捐獻(xiàn)程序，講明人性化的善后工作。

圖1 醫(yī)院心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作流程圖

2.4 團(tuán)隊(duì)協(xié)作、奉獻(xiàn)精神

團(tuán)隊(duì)協(xié)作、奉獻(xiàn)精神至關(guān)重要，一支堅(jiān)強(qiáng)有力的DCD工作團(tuán)隊(duì)是DCD工作順利開展的有效保障，各工作環(huán)節(jié)的銜接、各部門的協(xié)作是成功的關(guān)鍵，同時(shí)，需具備吃苦耐勞的奉獻(xiàn)精神。經(jīng)過兩年的努力，醫(yī)院已形成了一個(gè)分工精細(xì)、合作密切、行動(dòng)有序、高效運(yùn)作的器官捐獻(xiàn)移植工作團(tuán)隊(duì)，這個(gè)團(tuán)隊(duì)的管理和技術(shù)從零逐漸走向成熟。

3 成效

截至2013年8月，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)符合心臟死亡捐獻(xiàn)器官的潛在病例58例，均進(jìn)行了現(xiàn)場協(xié)調(diào)，家屬同意捐獻(xiàn)及主動(dòng)捐獻(xiàn)的27例，協(xié)調(diào)成功率46.6%；捐獻(xiàn)成功18例，捐獻(xiàn)成功率31%，其中成功實(shí)施肝臟移植手術(shù)13例，腎臟移植手術(shù)23例；由桂林市紅十字會(huì)分流大器官13個(gè)，其中肝臟2個(gè)、腎臟11個(gè)。醫(yī)院共完成供體總例數(shù)18例，達(dá)到了衛(wèi)生部《關(guān)于啟動(dòng)心臟死亡捐獻(xiàn)器官移植試點(diǎn)工作的通知》中關(guān)于試點(diǎn)醫(yī)院的DCD工作要求，心臟死亡器官捐獻(xiàn)和移植成效在廣西及全國均名列前茅。

4 體會(huì)

4.1 DCD工作的領(lǐng)導(dǎo)重視

DCD工作也被稱為“院長工程”，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，親自指揮部署完成頂層設(shè)計(jì)，才能保證有序、高效的運(yùn)行效率；院領(lǐng)導(dǎo)在運(yùn)行過程中及時(shí)整合、調(diào)配醫(yī)院資源，進(jìn)行階段性、針對性地分析與總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)DCD工作，不斷理順完善DCD工作流程，初步積累了對DCD病例的選擇和協(xié)調(diào)時(shí)機(jī)的經(jīng)驗(yàn)。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是DCD潛在供者的主要來源

DCD的潛在捐獻(xiàn)者主要來源還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，注重院內(nèi)、院外交流，與區(qū)域內(nèi)縣級以上醫(yī)院建立了信息提供機(jī)制，尤其是對醫(yī)務(wù)人員開展DCD教育迫在眉睫[5]，這是促進(jìn)DCD快速發(fā)展的重要途徑。在我國，開展DCD的兩大優(yōu)勢：一是擁有大量的潛在供者。《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2007》的數(shù)據(jù)顯示，2006年我國全年死亡人口為892萬，死亡率為6.81%，其中因心血管疾病(17.10%)、腦血管病(17.66%)、損傷和中毒(6.10%)死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的近40%，而以上三大疾病是美國器官移植供者的主要來源[6]，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)符合心臟死亡捐獻(xiàn)器官的潛在病例58例均在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，其中院內(nèi)46例，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)12例。

4.3 推動(dòng)DCD工作的頂層設(shè)計(jì)

醫(yī)院啟動(dòng)和推動(dòng)DCD工作開展頂層設(shè)計(jì)至關(guān)重要，關(guān)系到能否規(guī)范、順利地啟動(dòng)和推進(jìn)DCD工作，指明路該怎么走、事該怎么做。DCD工作與常規(guī)的醫(yī)療工作不同，它需要一個(gè)綜合團(tuán)隊(duì)共同完成，更重要的是其涉及的法律法規(guī)及理論問題諸多；頂層設(shè)計(jì)不規(guī)范、不完善，DCD工作的開展就會(huì)很難順利持續(xù)下去。

DCD對我國的器官移植事業(yè)的進(jìn)步有其獨(dú)特的意義。隨著我國器官移植法律、法規(guī)的建設(shè),我國的器官移植將逐漸規(guī)范，由此帶來的是尸體供體逐漸減少。DCD供體在未來的一段時(shí)間將成為我國器官移植重要的來源[7]。潛在DCD供體大部分來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，這是一項(xiàng)醫(yī)院從未觸及過的系統(tǒng)工程，完善的頂層設(shè)計(jì)是DCD工作順利開展的重要保證，是盡快擴(kuò)大我國器官移植供者來源的重要途徑，促進(jìn)全面推行DCD工作,開創(chuàng)我國器官移植事業(yè)的新局面。

[1] 陳忠華.人類器官移植供體來源的發(fā)展歷程[J].中華移植雜志,2009,3(4)：264-267.

[2] Kootstra G,Daemen JH,Oomen AP.Categories of non-heart-beating donors [J].Transplant Proc,1995,27(5)：2893-2894.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟動(dòng)心臟死亡捐獻(xiàn)器官移植試點(diǎn)工作的通知(附件1-中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn).doc)[EB/OL].[2013-08-08]http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/s9968/201104/51516.htm.

[4] 張睿， 李超， 李志偉，等.心臟死亡器官捐獻(xiàn)器官移植的發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(5);493-497.

[5] 尹志科，嚴(yán)謹(jǐn).心臟死亡器官捐獻(xiàn)的困境及對策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(1):28-29,32.

[6] Merion RM,Pelletier SJ,Goodrieh N,et al.Donation aftercardiac death as a strategy to increased donor liver availability[J].Ann.Surg,2006,244(4):555-562.

[7] 李立.中國器官移植的現(xiàn)狀與出路[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012，19(5):464-467.

修回日期：2013-10-17

(編輯 曹曉蕓)

R197

B

1672-4232(2014)01-0049-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.017

王昌明(1963-)，男，博士，院長，教授；研究方向：醫(yī)院管理、呼吸疾病。

2013-08-20