宮芳芳,孫喜琢,張欣

(1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧省大連市116000;2.大連市中心醫(yī)院，遼寧省大連市116021)

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?探索與研究?

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌現(xiàn)狀及發(fā)展建議

宮芳芳1,孫喜琢2*,張欣1

(1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧省大連市116000;2.大連市中心醫(yī)院，遼寧省大連市116021)

門診統(tǒng)籌是基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，新醫(yī)改背景下，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌在完善醫(yī)療保障體系、活化個(gè)人賬戶、優(yōu)化資源配置、提升醫(yī)保待遇水平等多方面被寄予厚望。從籌資方式、保障范圍、醫(yī)療待遇、結(jié)算方式四方面客觀總結(jié)門診統(tǒng)籌模式，分析門診統(tǒng)籌發(fā)展中遇到的問題，并對其未來發(fā)展提供建議。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；門診統(tǒng)籌；醫(yī)療保障

門診統(tǒng)籌是指參保人員在門診發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)合理的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予一定醫(yī)療補(bǔ)償。近年在國家政策支持下，廣州、沈陽、青島、廈門等地紛紛探索建立各具特色的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度(以下簡稱“門診統(tǒng)籌”)，在此過程中，遇到過難題、經(jīng)歷過挫折、面臨過抉擇、取得過成績，及時(shí)對這些地區(qū)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)、分析和反饋，將為其他地區(qū)建立門診統(tǒng)籌制度提供寶貴借鑒，也將對實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌制度的科學(xué)完善和推廣產(chǎn)生重要影響。

1 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌模式

1.1 門診統(tǒng)籌籌資方式

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金(以下簡稱門診統(tǒng)籌基金)是為實(shí)施門診統(tǒng)籌制度而建立的專項(xiàng)基金，是保證門診統(tǒng)籌正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件和基礎(chǔ)。國內(nèi)門診統(tǒng)籌基金籌集方式大致歸納為四類(見表1)。

表1 國內(nèi)門診統(tǒng)籌基金籌集方式

1.2 門診統(tǒng)籌保障范圍

門診開展的醫(yī)療服務(wù)主要包括普通門(急)診、慢性病門診、大病(特殊疾病)門診、門診手術(shù)和健康保健五個(gè)方面，其中，大部分地區(qū)門診慢性病和大病保障建設(shè)已相對成熟，在此不作考慮。根據(jù)普通門(急)診、門診手術(shù)和健康保健的不同組合，國內(nèi)門診統(tǒng)籌保障范圍大致可歸納為三類(見表2)。

表2 門診統(tǒng)籌保障范圍

1.3 門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇具有雙面性。一方面它反映了參保人員通過門診統(tǒng)籌可以享受的優(yōu)惠程度，另一方面它體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心——控制費(fèi)用支出[1]。一般情況下，門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇通過設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例和最高支付限額等方式確定。國內(nèi)現(xiàn)行的門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇界定方式可歸納為三種：

一是設(shè)定最高支付限額和分擔(dān)比例，代表城市是廣州、珠海、青島等。其中：青島市規(guī)定參保職工的普通門診醫(yī)療費(fèi)直接納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，簽約參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的1600元以內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，由門診統(tǒng)籌金報(bào)銷60%，基本藥物報(bào)銷比例70%，一般診療費(fèi)報(bào)銷比例90%。

二是設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例，大部分地區(qū)設(shè)立300～1000元的起付標(biāo)準(zhǔn)。深圳、廈門、鎮(zhèn)江等不單獨(dú)設(shè)置門診最高支付限額，而是按不同人群和醫(yī)院級別設(shè)置分擔(dān)比例和較高的起付標(biāo)準(zhǔn)。其中廈門設(shè)定的起付標(biāo)準(zhǔn)：在職職工為上年度全市職工平均工資的9%，退休人員為4%。

三是設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例和最高支付限額，代表城市是南京、沈陽、常州、連云港、呼和浩特、秦皇島等。其中秦皇島市門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為：定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每人每年300元，二、三級定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每人每年400元。負(fù)擔(dān)比例為：門(急)診甲類目錄藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金按 30%的比例支付；乙類目錄藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，95%進(jìn)入統(tǒng)籌后按30%的比例支付。最高支付限額為每人每年1200元。

1.4 門診統(tǒng)籌結(jié)算方式

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的關(guān)鍵手段。國內(nèi)外常見的支付方式有按服務(wù)項(xiàng)目支付、按服務(wù)單元支付、按總額預(yù)付、按人頭支付及按病種付費(fèi)等[2]。

根據(jù)政策要求，國內(nèi)已開展的門診統(tǒng)籌多采用按人頭支付方式，即：醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的每個(gè)服務(wù)人次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的參保人數(shù)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，而不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。運(yùn)行過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)近年發(fā)生的門診醫(yī)療總費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用增幅、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、統(tǒng)籌基金籌集等具體情況確定人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(或每人每年包干標(biāo)準(zhǔn))，按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。其中，沈陽市規(guī)定門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行包干使用，每年人均100元，節(jié)余部分最高留用3萬元，可用于門診統(tǒng)籌服務(wù)保障能力建設(shè)。

2 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度發(fā)展中的問題

職工門診統(tǒng)籌制度尚處于發(fā)展初級階段，運(yùn)行中不可避免地存在不盡完善之處。

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀與門診統(tǒng)籌需求存在差距

雖然近年在國家政策支持下，社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)取得顯著成效，但體制、設(shè)備、人員配備以及技術(shù)方面的限制仍影響著人們對其信任度，就醫(yī)觀念在短期內(nèi)難以改變。特別是政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用國家基本藥物和省增補(bǔ)非目錄藥品后，能夠提供的醫(yī)保藥品目錄中的藥品種類較少，難以滿足參保人員用藥需求，部分僅以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)單位的城市出現(xiàn)政策反應(yīng)冷淡的現(xiàn)象。

2.2 監(jiān)督管理制度不健全

門診統(tǒng)籌監(jiān)督管理應(yīng)包括對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員甚至是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。目前已開展的門診統(tǒng)籌多只是單純遵循職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理規(guī)定，缺乏結(jié)合門診統(tǒng)籌制度自身特點(diǎn)的專門監(jiān)督管理制度。監(jiān)管上的漏洞引發(fā)了各種形式的“道德?lián)p害”：患者一周連看9次病，一單開兩人藥，給親戚朋友買藥，將買到的藥拿到市場上倒賣，年末為用光門診統(tǒng)籌的錢蜂擁看病，醫(yī)生不合理用藥、不合理檢查、不合理治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人員消費(fèi)，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了住院費(fèi)用與門診費(fèi)用雙增長。

3 建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的建議

3.1 穩(wěn)步推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度

2012年，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》提出“穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌”。在醫(yī)保利好政策下，各地要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌規(guī)劃，進(jìn)一步建立和完善門診統(tǒng)籌制度，在具體制定門診統(tǒng)籌實(shí)施方案時(shí)，要認(rèn)真依據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)合理設(shè)計(jì)方案，提高門診統(tǒng)籌補(bǔ)償水平，縮小與住院補(bǔ)償水平的差距，提高制度內(nèi)在吸引力，使廣大參保職工享受到更加便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)。

3.2 提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，加快推進(jìn)門診統(tǒng)籌。一是完善社區(qū)衛(wèi)生管理體制，成立社區(qū)衛(wèi)生管理中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督管理[3]，建立以崗位責(zé)任制為核心的規(guī)章制度、操作規(guī)程和工作規(guī)范；二是推進(jìn)人才隊(duì)伍建設(shè)，積極探索建立全科醫(yī)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，潛移默化改變?nèi)藗兊木歪t(yī)觀念；三是建立績效考核制度，建立以服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度等為主要內(nèi)容的考核機(jī)制，加大醫(yī)保管理部門對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的考核，考核結(jié)果與質(zhì)量保證金發(fā)放比例、個(gè)人收入掛鉤。最終實(shí)現(xiàn)社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能完善，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)改進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量提升，使患者放心主動(dòng)地去社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3.3 建立健全監(jiān)督管理體系

一是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)需方監(jiān)管?？梢酝ㄟ^一些政策設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)需方的監(jiān)管，例如，提高參保人員重復(fù)利用和過度利用醫(yī)療資源的成本，參保人員月度內(nèi)達(dá)到一定門診就診次數(shù)后，適度降低門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例。另需完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，對門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，將月度內(nèi)門診就診次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)的參保人員列入監(jiān)測審核范圍，加大對違規(guī)行為的處罰力度，防止醫(yī)療資源浪費(fèi)。

二是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供方監(jiān)管。推動(dòng)建立信用等級評定制度，依據(jù)定性與定量相結(jié)合的分級標(biāo)準(zhǔn)，客觀公正地對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保政策、費(fèi)用管理、履行服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行綜合評定，對信用評定等級不達(dá)標(biāo)、違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策或協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予限期整改、降低信用等級或取消定點(diǎn)資格處理，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

3.4 優(yōu)化門診統(tǒng)籌結(jié)算方式

筆者認(rèn)為，可以采用“按人頭支付、總額預(yù)付和彈性結(jié)算”復(fù)合式結(jié)算方式：醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年門診支出水平、門診醫(yī)療費(fèi)用增幅、醫(yī)療服務(wù)能力、參保人數(shù)、統(tǒng)籌基金籌集等具體情況確定總額預(yù)算基金年度指標(biāo)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以談判形式確定試點(diǎn)期間支付指標(biāo)。依據(jù)確定的指標(biāo)，醫(yī)保管理部門將每月預(yù)算額度按一定比例基金撥付給醫(yī)院，剩余資金留作質(zhì)量保證金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核不達(dá)標(biāo)時(shí)，根據(jù)違規(guī)程度扣除相應(yīng)比例質(zhì)量保證金。年終定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)用總額超過預(yù)定指標(biāo)時(shí)，超額部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)。

[1] 姜日進(jìn).門診統(tǒng)籌需方控費(fèi)方式評析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011(9)：43-45.

[2] 袁蓓蓓，于保榮，宮習(xí)飛，等.我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系支付方式的界定和分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009,28(12)：65-68.

[3] 趙苗苗，孟慶躍，李慧，等.東部片區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制綜合改革的做法及啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(3)：41-44.

(編輯 李莉)

Outpatient Status Quo of Basic Medical Insurance of Employees Planned as a Whole

GONGFang-fang,SUNXi-zuo,ZHANGXin

(1.DalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116000,China;2.DalianMunicipalCentralHospital,Dalian,Liaoning116021,China)

The wholly planned outpatient is an important constituent part in basic medical insurance system.Under the new background,it is highly expected that the outpatient basic medical insurance of employees planned as a whole can improve medical security system,activate personal account,optimize resource allocation,and improve treatment of medical insurance.The authors summarize objectively the wholly planned mode of outpatient from the 4 aspects of financing method,insurance coverage,medical treatment and clearing form,analyze the difficulties in the wholly planned development of outpatient and put forward suggestions for its future development.

basic medical insurance; wholly planned outpatient; medical security

R197

A

1672-4232(2014)01-0026-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.009

孫喜琢(1963-)，男，博士后，院長、主任醫(yī)師；研究方向：醫(yī)院管理。

2013-09-23