馬戈,李偉

( 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，杭州市 310009)

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?特別策劃?

JCI標準下醫(yī)療人員資質(zhì)管理

馬戈,李偉

( 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，杭州市 310009)

醫(yī)療人員資質(zhì)是國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，JCI)評審核心項目，也是多評委聯(lián)合檢查的重點內(nèi)容。雖然我國在擬定法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范的醫(yī)療人員資質(zhì)管理前期，以及政策貫徹執(zhí)行的人員資質(zhì)管理中期，都已做到很好，但距離JCI標準中醫(yī)療人員資質(zhì)全院互知、即時可查詢的要求仍有不足，存在授權(quán)后資質(zhì)項目不清、管理較分散、資質(zhì)授予后缺少即時查詢等問題，成為限制醫(yī)療人員資質(zhì)管理發(fā)展的短板。為彌補醫(yī)療人員資質(zhì)后期管理的不足，突破醫(yī)療人員資質(zhì)管理瓶頸，醫(yī)院在梳理從業(yè)醫(yī)療人員資質(zhì)、重建授權(quán)機制后，創(chuàng)建醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)資質(zhì)的實時查詢，實現(xiàn)醫(yī)療人員資質(zhì)的科學管理。

醫(yī)療人員；資質(zhì)管理；JCI

國際聯(lián)合委員會(Joint Commission International，JCI)即美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(簡稱JCAHO)國際部，是國際衛(wèi)生機構(gòu)評審聯(lián)合委員會用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行評審的分支機構(gòu)，同時也是世界衛(wèi)生組織(WHO)認可的全球評估醫(yī)院品質(zhì)的權(quán)威評審機構(gòu)，其醫(yī)院評審標準被譽為“全球醫(yī)院最高標準”，是目前世界上唯一在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域建立的國際標準[1]。

在整個JCI評審中，從業(yè)人員資格管理是患者安全首要關(guān)注點，除專項章節(jié)——員工資格和教育(Staff Qualificaition and Education,SQE)章節(jié)外，貫穿、穿插在所有工作項目中。浙江大學附屬第二醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)在經(jīng)過近一年時間準備后，于2013年成功通過JCI評審，SQE章節(jié)滿分通過，現(xiàn)介紹其管理經(jīng)驗，與同行分享。

1 背景

建國后我國醫(yī)院管理體系逐步完善，近十年有了快速發(fā)展，特別是1999年《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布實施以后，國際各種先進管理理論及方法引入國內(nèi)，并應(yīng)用到實際工作中。與此同時，政府部門、學術(shù)機構(gòu)以及醫(yī)療單位結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療人員管理需求，逐步建立起具有中國特色的醫(yī)療人員資質(zhì)管理體系，實現(xiàn)專項資質(zhì)專項管理，如規(guī)范化住院醫(yī)師培訓、醫(yī)師分級管理、醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)分級管理等?？梢哉f，我國在擬定法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等醫(yī)療人員資質(zhì)管理前期,以及政策貫徹執(zhí)行的管理中期都達到了極致。但與國際相比，我國對授權(quán)后的資質(zhì)查詢、資質(zhì)監(jiān)管等后期管理工作略顯不足。醫(yī)療人員資質(zhì)缺少梳理、資質(zhì)管理較分散等問題,限制著醫(yī)療人員資質(zhì)的進一步發(fā)展，特別是缺少資質(zhì)授予后的查詢平臺，至今仍未查到國內(nèi)有資質(zhì)授權(quán)后的相關(guān)管理平臺的建立，大量授權(quán)資料成為科室內(nèi)部塵封檔案。

1.2 JCI評審醫(yī)療人員資質(zhì)管理要素

JCI標準共14個章節(jié)，其中員工資格和教育(SQE)章節(jié)為醫(yī)療人員資質(zhì)管理專項章節(jié)，有24條標準99條測量要素，主要宗旨是醫(yī)院需要擁有各類技術(shù)熟練且合格的員工，以履行醫(yī)院宗旨并滿足病人的需求。要求醫(yī)院建立一套有效的程序，收集、核實及評價醫(yī)生獨立行醫(yī)的資格證明(執(zhí)照、學歷證明、培訓、能力和經(jīng)歷)，醫(yī)療人員在上崗前需經(jīng)過相關(guān)培訓、授權(quán)，授權(quán)完成后需要全院人員可獲知資質(zhì)的途徑，并定期進行資質(zhì)確認。

2 建立醫(yī)療人員“陽光資質(zhì)”管理體系

醫(yī)療人員的資質(zhì)應(yīng)處于陽光下,資質(zhì)的獲取、資質(zhì)行使期間再授權(quán)、資質(zhì)取消均具有標準，嚴格按照標準去執(zhí)行。實行陽光資質(zhì)管理即資質(zhì)管理項目明確，醫(yī)療人員資質(zhì)授權(quán)流程順暢，授權(quán)及再授權(quán)有依據(jù)(質(zhì)與量相關(guān)指標)，授權(quán)期間有監(jiān)控，權(quán)限退出有指標，資質(zhì)全員知曉的理念。

2.1 梳理醫(yī)療人員資質(zhì)

醫(yī)療人員指所有臨床醫(yī)生，包括有獨立行醫(yī)執(zhí)照，為病人提供預防、治療、復蘇、手術(shù)、康復或其他臨床服務(wù)，包含為病人提供輔助服務(wù)(如病理、放射、檢驗等)的專業(yè)人員[2]。從行政部門、學術(shù)組織、醫(yī)院管理層面上分類，具體資質(zhì)可分4大類。

2.1.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事醫(yī)療工作”，并且“嚴格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)”。

面對問題時，通過層次方法分析結(jié)構(gòu)，建立相應(yīng)模型之后，問題就轉(zhuǎn)化為層次中排序計算的問題。排序計算一般是將層次中的排序加以簡化，得到相關(guān)因素的判斷，經(jīng)過比較，得到了一定比率的標度，根據(jù)量化后的數(shù)據(jù)，得到了判斷矩陣，形成了最大特征值和特征向量。計算出某層次因素，即上一層次中某個因素的相對重要性權(quán)值。用上一層次的因素進行組合權(quán)值加權(quán)，得到下一層次的因素，在上一層次整個層次的組合權(quán)值上，沿著階層次結(jié)構(gòu)，逐步計算出最底層因素，用于決策方案、措施、政策等，相當于最高層的總目標的重要性權(quán)值和相對優(yōu)劣的排序值。

2.1.2 入院后可執(zhí)行資質(zhì)。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)療人員入院后可開展的基本工作，具體包含門診、會診、收住入院、急診；臨床實際操作后可執(zhí)行的基礎(chǔ)操作，具體包括體格檢查、眼底檢查、胸穿、腰穿、骨穿、導尿等。

2.1.3 院需準入資質(zhì)。(1)院內(nèi)需醫(yī)院組織培訓、考核合格后方可從事的操作資質(zhì)具體包括基礎(chǔ)生命支持(BLS)、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)操作、中重度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、氣管插管、頸內(nèi)置管、呼吸機操作、營養(yǎng)干預資質(zhì)、胃鏡、血液透析、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、氣管鏡等；(2)院內(nèi)需醫(yī)院組織培訓、考核合格后方可授予的處方資質(zhì)包括麻醉藥品處方權(quán)、精神藥品處方權(quán)、抗生素藥品處方權(quán)(非限制級、限制級、特殊使用級)、化療藥物處方權(quán)；(3)手術(shù)資質(zhì)：外科手術(shù)作為一種侵入性有創(chuàng)的治療手段，具有高風險、高技術(shù)要求[3]。按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)管理辦法》(試行)制定《手術(shù)(介入)資格準入、分級管理制度》，建立各?？剖中g(shù)目錄，實施甲、乙、丙、丁四級資質(zhì)管理。

2.1.4 專項資質(zhì)。(1)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的資質(zhì)：衛(wèi)生行政部門負責組織培訓，考核合格后下發(fā)專業(yè)資質(zhì)證書，包括放射資質(zhì)(放射工作人員證書、輻射安全與防護培訓合格證)、美容醫(yī)師資質(zhì)(美容醫(yī)師資格證)、檢驗資質(zhì)(生物安全上崗證、大型生化分析儀上崗證、腸道傳染病檢驗上崗證)等；(2)專業(yè)學術(shù)組織頒發(fā)的資質(zhì)：專業(yè)學術(shù)組織培訓，考核合格后下發(fā)專業(yè)資質(zhì)證書，包括病理上崗資質(zhì)、特種設(shè)備作業(yè)(高壓氧)資質(zhì)、心血管介入資質(zhì)等。

2.2 重建資質(zhì)授權(quán)機制

建立資質(zhì)授權(quán)標準作業(yè)流程(SOP)：《醫(yī)療人員資質(zhì)準入管理制度》《醫(yī)療人員資質(zhì)審核制度》，明確資質(zhì)授權(quán)流程：醫(yī)療人員根據(jù)自身情況，在本科室醫(yī)療資質(zhì)范圍內(nèi)提出申請，后提交科室醫(yī)師資質(zhì)分級評定專家組給予初步審核，并將本科室評定結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部收集相應(yīng)資料后組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行臨床技能審議，審議結(jié)果交由醫(yī)療執(zhí)行委員會復核，復核通過后進行院網(wǎng)公示。醫(yī)院每三年重新審核醫(yī)療人員的資質(zhì)。

2.3 建立資質(zhì)評價與再授權(quán)體系

以往授權(quán)僅關(guān)注手術(shù)例數(shù)完成情況，以及完成手術(shù)例數(shù)中是否存在醫(yī)療安全問題(并發(fā)癥、糾紛)等，忽略了同期與年度評價。醫(yī)院在結(jié)合現(xiàn)有評審標準，制定《資質(zhì)年度評價及資質(zhì)確認表》，對已授權(quán)人員進行年度評價及再授權(quán)，主要評價指標有年度工作量、操作手術(shù)例數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、操作成功率、死亡率等。表格由醫(yī)師個人填寫，科室審議后，將評價和再授權(quán)意見遞交醫(yī)療執(zhí)行委員會決議是否再授權(quán)。如出現(xiàn)并發(fā)癥高、治愈好轉(zhuǎn)率低、死亡率高等情況，則不再授予該項手術(shù)權(quán)限。

2.4 創(chuàng)建醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)

以醫(yī)院內(nèi)部辦公網(wǎng)絡(luò)為平臺，建立醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)。每位職工可使用各自工號即時查詢院內(nèi)醫(yī)療人員資質(zhì)。醫(yī)療資質(zhì)系統(tǒng)界面參照網(wǎng)絡(luò)搜索引擎界面設(shè)計(見圖1)，提供姓名、工號、科室、專項資質(zhì)4種查詢方法，具有單項和組合查詢功能，且可導出統(tǒng)計清單(支持文本和Excel格式)。

圖1 資質(zhì)查詢界面

系統(tǒng)內(nèi)容(見圖2)包括人員基本信息、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)、院需準入、專業(yè)醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)資質(zhì)、可準入手術(shù)、專科可執(zhí)行項目(醫(yī)技/臨床)等10個模塊。每個模塊含有授權(quán)項目、授權(quán)部門與授權(quán)日期信息。以某職業(yè)醫(yī)師為例，該醫(yī)師具有的院需準入資質(zhì)有基礎(chǔ)生命支持(BLS)、高級生命支持(ACLS)、中重度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及兒童照護等資質(zhì)項目，其中BLS資質(zhì)經(jīng)過科室、醫(yī)院審核后于某年某月某日授權(quán)。

工號姓名性別專業(yè)科室職務(wù)職稱教師資質(zhì)入院時間備注照片01.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)資格證書編碼執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)科目執(zhí)業(yè)狀態(tài)發(fā)放日期備注02.可執(zhí)行類別資質(zhì)名稱科審院審準入日期資質(zhì)名稱科審院審準入日期門診權(quán)限(普通門診)門診權(quán)限(專家門診)門診權(quán)限(精英門診)門診權(quán)限(名醫(yī)門診)住院權(quán)限會診權(quán)限(院內(nèi)會診)會診權(quán)限(院外會診)急癥權(quán)限主檢報告03.院需準入04.一般可執(zhí)行項目05.專業(yè)醫(yī)師資質(zhì)06.抗生素資質(zhì)07.可準入手術(shù)0701.衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳準入手術(shù)基本條件:在衛(wèi)生部心血管介入培訓基地醫(yī)師指導下,獨立完成規(guī)定數(shù)量的診斷性心導管檢查、心血管造影病例和心血管疾病介入治療病例,并經(jīng)衛(wèi)生部統(tǒng)一考核合格后,由省衛(wèi)生廳委托浙江省心血管介入診療質(zhì)控中心予以資質(zhì)準入。08.專科可執(zhí)行項目(臨床/醫(yī)技):有3年以上心血管疾病臨床診療工作經(jīng)驗,具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

圖2 醫(yī)療人員資質(zhì)管理展示界面

醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)具有授權(quán)、查詢、后臺維護等功能。授權(quán)分科室初級授權(quán)和醫(yī)院最終授權(quán)，科室初級授權(quán)由科主任根據(jù)科室醫(yī)療人員資質(zhì)評定專家組意見給予授權(quán)/未授權(quán)管理，科室授權(quán)后，系統(tǒng)自動提示上級主管部門審核；在接收科室授權(quán)初審通過提示后，醫(yī)務(wù)部根據(jù)科室提交的紙質(zhì)資料組織醫(yī)院專家討論，若醫(yī)療執(zhí)行委員會通過，則系統(tǒng)給予醫(yī)院授權(quán)，并簽署授權(quán)日期(三年維護一次)。后臺維護系統(tǒng)可增加、刪除資質(zhì)類別，醫(yī)務(wù)部負責日常維護。

此外，醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)除了展示人員資質(zhì)外，還具人員資質(zhì)管理的作用。它與院內(nèi)門診診間、住院HIS、手術(shù)醫(yī)囑申請、處方權(quán)開立等系統(tǒng)連接，通過判別是否具有診療資格給予相應(yīng)系統(tǒng)授權(quán)。

3 討論

3.1 JCI標準為醫(yī)院科學管理提供參考依據(jù)

JCI標準給予醫(yī)院管理醫(yī)療人員資質(zhì)的指導框架，強調(diào)能力與授權(quán)一致，授權(quán)后有監(jiān)控及資質(zhì)審核機制。在JCI標準下，醫(yī)院結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院管理現(xiàn)況，通過梳理資質(zhì)審批流程、開展資質(zhì)年度評價和年度再授權(quán)、關(guān)注資質(zhì)撤銷、創(chuàng)新資質(zhì)管理系統(tǒng)等措施，明確了各級醫(yī)師可開展的項目及操作范圍，避免了醫(yī)師開展未授權(quán)操作給予病人帶來潛在的風險，對適應(yīng)醫(yī)院快速發(fā)展的需要、確?；颊呤中g(shù)安全起到了積極作用。

3.2 醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)極具實用性

作為醫(yī)療人員，提高醫(yī)療質(zhì)量首先就是要審視自己是否獲得法律規(guī)定的資格并具備相應(yīng)的能力[4]，清楚知道該干什么，干到什么程度。而醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)在這方面作用斐然。醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)集中展示了醫(yī)療人員自入院后所授予的資質(zhì)及時限，可以非常方便地通過個人查詢、科室查詢、資質(zhì)查詢及時間段查詢等方法查找資質(zhì)授權(quán)。另外，由于醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)依托于醫(yī)院辦公網(wǎng)絡(luò)，全院職工可在院內(nèi)任何一臺連接院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)電腦使用醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)，使其更具有實用性。

3.3 醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)有效管理全院醫(yī)療權(quán)限

在整個院內(nèi)軟件系統(tǒng)中，醫(yī)院將醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)的管理級別定義為最高級，高于院內(nèi)任一系統(tǒng)。原因在于醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)除資質(zhì)查詢功能外，更重要的是其權(quán)限管理功能。它與院內(nèi)門診診間、住院HIS、手術(shù)醫(yī)囑申請、處方權(quán)開立等系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，通過資質(zhì)的有無及時限直接判定醫(yī)療人員是否可以使用上述各系統(tǒng)，達到資質(zhì)管理唯一性作用。以化療藥物處方權(quán)為例，若醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)中未被授權(quán)使用化療藥物，則該醫(yī)師在院內(nèi)無法開具化療藥物處方集中的任一化療藥物。

4 不足

醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)的創(chuàng)建，不僅打破了國內(nèi)暫無醫(yī)療人員資質(zhì)展示系統(tǒng)的局面，更是為未來推廣醫(yī)療人員資質(zhì)管理體系提供了模板。雖然醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)在醫(yī)院運行良好，但仍存在不足，暫未真正意義上實現(xiàn)從申請、審核到授權(quán)的全程網(wǎng)絡(luò)化，與設(shè)計的無紙化醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)仍有一定差距。在不久的將來，隨著系統(tǒng)的不斷應(yīng)用、紙質(zhì)與無紙化的相互促進，醫(yī)療人員資質(zhì)管理系統(tǒng)會更加完善，真正實現(xiàn)無紙化管理。

[1] 何超.通過JCI評審提升醫(yī)院科學管理水平[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(9):609-611.

[2] The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M].4th Edition.USA,224.

[3] 楊海生,閆曉勤.對醫(yī)師手術(shù)準入的管理[J],中國醫(yī)院,2004,(8):74-75.

[4] 馬中立,鄒志康.構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進長效機制的基本要素[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011,27(10)：737-734.

修回日期：2013-10-11

(編輯 于慧清)

Qualification Administration of Medical Staff under JCI Standards

MAGe,LIWei

(TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China)

Medical staff qualification is the core project of JCI assessment and key contents of the joint examination by many judges. Although China has done well in drawing up laws and regulations, and industry standards in the early period of medical qualification management and policy implementation in the middle period of medical staff qualification management, it is far from JCI standards: medical qualification known around the hospital and the instant query. And there exist problems of vague qualification accounts after authorization, dispersed management, lack of instant query after qualification awarded, which limits the development of medical staff qualification management.To cover the shortage in the late period of medical staff qualification management, and break through the bottleneck of medical staff qualification management, hospitals create the system of medical staff qualification management, and make instant query and the scientific management of medical staff qualification realized after combing up professional medical staff qualification and reconstruction of authorization mechanism.

medical staff; qualification management; Joint Commission International

R197

A

1672-4232(2014)01-0002-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.001

馬戈(1985-)，男，碩士，醫(yī)務(wù)部科員；研究方向：醫(yī)院管理、績效考核。

2013-09-06