古祺 毛悅時(shí)

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200032)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)的年發(fā)病率約為5/100萬(wàn)，占卒中年發(fā)病率的5%～10%[1]。70%以上的CVST患者小于50歲[2]。CVST的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診、漏診，病死率達(dá)4.39%[3]。CVST的診斷基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征，其治療手段包括抗凝、血管內(nèi)溶栓或取栓以及對(duì)癥治療如脫水、抗癲癇、抗感染、去骨瓣減壓術(shù)等。早期診斷、早期治療可以明顯改善CVST患者的預(yù)后。本研究回顧分析了我院20例CVST患者的診治經(jīng)過(guò)，以加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年5月—2014年4月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的20例CVST患者，其中男性11例，女性9例；發(fā)病年齡19～60歲，平均發(fā)病年齡(38.65±11.12)歲。所有受試者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 回顧20例患者的臨床診治過(guò)程，收集其住院期間及門(mén)診隨訪期間的病史資料、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，主要實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、D-二聚體、腦脊液檢查，影像學(xué)檢查包括頭顱CT平掃、MRI平掃或平掃+增強(qiáng)、低場(chǎng)強(qiáng)磁共振靜脈血管成像(magnetic resonance renography, MRV)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。

2 結(jié) 果

2.1 病因 20例CVST患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括：(1)感染性因素2例，其中1例鼻竇炎、1例腦脊液囊蟲(chóng)抗體陽(yáng)性；(2)非感染性因素8例，其中1例產(chǎn)褥期受涼、1例剖宮產(chǎn)后2個(gè)月伴下肢丹毒感染、1例有口服避孕藥史、1例為惡性腫瘤高凝狀態(tài)、1例膽脂瘤術(shù)后、1例肺癌術(shù)后、1例免疫異常，另1例有既往肺栓塞及下腔靜脈血栓形成史(考慮血液高凝狀態(tài)，但未能明確原因)；(3)不明原因10例。

2.2 臨床表現(xiàn) 20例患者的發(fā)病形式不一，急性起病(<1周)11例，亞急性起病(1周～1個(gè)月)3例，慢性起病(>1個(gè)月)6例。20例患者的臨床表現(xiàn)多樣，首發(fā)癥狀為頭痛者17例(85%)，多表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛、爆裂樣疼痛，也有陣發(fā)性刺痛、悶脹隱痛，頭痛伴惡心嘔吐10例、伴頸部僵硬酸痛2例、伴頭暈1例、伴眼痛1例、伴發(fā)熱1例；首發(fā)癥狀為視物模糊2例；首發(fā)癥狀為頭暈1例。病程中逐漸出現(xiàn)的癥狀有：視力障礙8例(其中6例為視物模糊或視力下降)，復(fù)視4例，黑朦3例，視野缺損2例；肢體乏力麻木10例，其中單純乏力5例、乏力伴麻木5例；癲癇發(fā)作6例；言語(yǔ)含糊3例；頭暈2例；意識(shí)模糊及病死2例；記憶力減退2例；眼球運(yùn)動(dòng)障礙、情緒障礙、命名性失語(yǔ)、耳鳴、聽(tīng)力下降各1例。體征較不典型，查體陰性者7例，腦膜刺激征陽(yáng)性7例，眼底檢查視乳頭水腫9例，伴出血點(diǎn)3例；其余如肌力減弱、腱反射改變、病理征陽(yáng)性、視力減退、共濟(jì)差等陽(yáng)性體征均可見(jiàn)。

2.3 輔助檢查

2.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 20例患者中，血常規(guī)檢查結(jié)果正常者12例，紅細(xì)胞升高1例，白細(xì)胞升高5例，血小板升高2例，缺鐵性貧血1例。13例行D-二聚體檢查，其中6例首次測(cè)值升高；2例首次測(cè)值正常，但反復(fù)隨訪測(cè)值升高；3例患者每例僅有1次測(cè)值，均為正常；2例反復(fù)檢測(cè)，均正常。11例行易栓因素篩查，9例蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ活性正常，另2例抗心磷脂抗體升高。

18例患者行腰椎穿刺檢查(另2例拒絕)，腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)初始?jí)毫φ?≤180 mmH2O)者3例，180～300 mmH2O者6例，≥300 mmH2O者9例；此外，CSF蛋白含量增加7例，紅細(xì)胞含量增加5例，病原學(xué)檢查囊蟲(chóng)抗體陽(yáng)性1例。

2.3.2 影像學(xué)檢查 20例均行MRI及MRV檢查，其中14例(70%)患者的MRI平掃+增強(qiáng)掃描圖像表現(xiàn)異常(圖1)。直接征象：靜脈竇區(qū)流空影消失且出現(xiàn)異常信號(hào)者5例(圖1A)；間接征象：出現(xiàn)出血灶、缺血灶或蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)者6例(圖1B)，硬膜下積液2例，腦內(nèi)異常彌漫強(qiáng)化灶、幕下腦實(shí)質(zhì)腫脹伴幕上腦室輕度擴(kuò)張1例，右側(cè)腦室旁異常信號(hào)(膠質(zhì)增生可能大)1例，輕度腦白質(zhì)變性、腔隙性梗塞灶2例。

MRV(圖2)可見(jiàn)靜脈竇內(nèi)條片狀充盈缺損，局部管腔狹窄、變細(xì)、顯示欠清晰或不顯示，雜亂迂曲的側(cè)枝小血管形成；腦內(nèi)靜脈血管紊亂，部分?jǐn)U張。

17例患者行頭顱CT平掃(圖3～4)，其中11例表現(xiàn)異常。直接征象：靜脈竇區(qū)高密度7例；間接征象：腦葉出血4例，硬膜下出血/積液2例，SAH1例；腦葉局灶性低密度影3例，幕上腦室輕度增寬及小腦半球旁片狀略高密度影各1例。

3例行DSA檢查，結(jié)果分別如下：1例右側(cè)橫竇不能顯示，矢狀竇后部顯示欠佳、局部毛糙；1例椎動(dòng)脈造影靜脈期見(jiàn)雙側(cè)橫竇及乙狀竇管壁明顯毛糙，血流較緩慢；頸內(nèi)動(dòng)脈造影靜脈期見(jiàn)前1/3矢狀竇顯影可，中1/3顯示不良并見(jiàn)明顯的造影劑淤滯以及皮層靜脈擴(kuò)張，后1/3矢狀竇在后循環(huán)造影時(shí)顯示；1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影未見(jiàn)矢狀竇顯影，血液經(jīng)中央靜脈及其他皮層靜脈回流至海綿竇；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影在末期可見(jiàn)直竇顯影；雙側(cè)椎動(dòng)脈造影可見(jiàn)矢狀竇后1/3顯影。DSA與MRV顯示靜脈竇充盈缺損的部位基本相同，但DSA顯示皮層靜脈擴(kuò)張更清晰，且可顯示血流來(lái)源、方向、速度、管壁是否光滑、造影劑淤滯等。

19例患者的MRV或DSA檢查結(jié)果顯示(去除1例無(wú)效數(shù)據(jù))，累及2個(gè)或2個(gè)以上靜脈竇15例(78.9%)，累及上矢狀竇9例，下矢狀竇3例，橫竇15例，乙狀竇14例，直竇4例，竇匯4例，頸內(nèi)靜脈2例，大腦大靜脈1例。20例患者中，腦實(shí)質(zhì)損傷8例(40%)，其中單純出血灶2例，單純?nèi)毖?例，出血伴缺血灶2例，腦實(shí)質(zhì)腫脹、彌漫強(qiáng)化1例，腦室旁異常信號(hào)、膠質(zhì)增生可能1例，SAH3例，硬膜下出血、積液2例；腦實(shí)質(zhì)未損傷12例(60%)。

6例行腦電圖檢查，2例異常，4例正常。

圖1AMRI直接征象：上矢狀竇及竇匯血栓，T1WI等信號(hào)(1Aa)、T2WI低信號(hào)(1Ab)，增強(qiáng)后靜脈竇內(nèi)呈充盈缺損改變(1Ac、1Ad)

圖1BMRI間接征象：右側(cè)顳葉及額頂葉出血性病變，左頂葉缺血性改變；右側(cè)顳葉腦溝回腫脹且信號(hào)異常。T1WI(圖1Ba、圖1Bc)，T2WI(圖1Bb、圖1Bd)

圖2MRV圖像：雙側(cè)橫竇血栓(2A)；橫竇、上矢狀竇血栓(2B)；左側(cè)橫竇血栓(2C)

2.4 治療及效果 20例患者均給予甘露醇降顱壓，應(yīng)用低分子肝素7～14 d后用華法林抗凝；部分患者用甘油果糖、利尿劑(呋塞米、螺內(nèi)酯或氫氯噻嗪等)或白蛋白輔助脫水，醋甲唑胺/乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，行抗癲癇、抗感染、緩解頭痛、止吐、降眼壓等對(duì)癥治療。

20例患者中，治療有效(癥狀完全消失/緩解)17例(85%)，無(wú)效3例(包括癥狀無(wú)變化1例，病死2例)。2例病死的患者中，1例為惡性腫瘤伴高凝狀態(tài)繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，1例為產(chǎn)后2個(gè)月合并下肢丹毒感染；2例患者均死于顱內(nèi)高壓引起的腦疝形成。出院前，9例患者再次行腰椎穿刺檢查，CSF壓力均較首次測(cè)值下降，其中2例降至正常范圍；12例患者復(fù)查頭顱MRV，其中8例較前好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)正常，4例變化不明顯。

圖3CT直接征象：右側(cè)枕部顱板下條片狀高密度影(3A)；竇匯處局部密度增高(3B)；上矢狀竇高密度影治療前(3Ca)，治療后(3Cb)

圖4CT間接征象：左顳頂葉出血性梗死(4A)和右頂葉梗死(4B)同時(shí)存在

3 討 論

3.1 病因 CVST的常見(jiàn)病因包括凝血功能異常、口服避孕藥、孕期或產(chǎn)褥期、惡性腫瘤、頭部外傷等非感染性因素以及敗血癥、頭面部化膿性感染等感染性因素。近年來(lái)，高同型半胱氨酸血癥也被認(rèn)為是CVST的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。

3.2 臨床診斷 CVST的診斷通?；谂R床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征。

3.2.1 臨床表現(xiàn) 根據(jù)病因，CVST的臨床表現(xiàn)可分為兩類(lèi)：一類(lèi)與靜脈回流受阻引起的顱高壓有關(guān)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、復(fù)視等；另一類(lèi)與靜脈性缺血、梗死或出血引起局灶性腦損傷有關(guān)，表現(xiàn)為癲癇、失語(yǔ)、肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、偏盲、皮層功能異?；蚓癞惓?。頭痛、肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇的發(fā)生率分別為89%～90%、50%、35%～40%[2, 4]。值得注意的是，孤立性頭痛可見(jiàn)于25%的CVST患者[2]；本組患者中孤立性頭痛2例，孤立性視乳頭水腫1例，孤立性頭暈1例。CVST的癥狀不同于其他腦血管病的特點(diǎn)有：(1)頭痛和癲癇多見(jiàn)；(2)癥狀常緩慢進(jìn)展；(3)常有雙側(cè)大腦半球受累的癥狀，在直竇、大腦大靜脈等深靜脈系統(tǒng)或上矢狀竇血栓形成時(shí)尤為明顯。

3.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)可疑CVST患者進(jìn)行常規(guī)血液檢查的意義在于篩查潛在高凝狀態(tài)、感染或炎性反應(yīng)。本研究中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高5例，提示感染；抗心磷脂抗體升高2例，提示血液高凝狀態(tài)。D-二聚體檢查對(duì)CVST的敏感性高，但特異性差，因此當(dāng)臨床CVST可能性較低時(shí)，D-二聚體陰性可作為其(CVST)有效的排除指標(biāo)。文獻(xiàn)[5]指出，D-二聚體檢查CVST的假陽(yáng)性率為9%，假陰性率為24%。本研究中，13例患者行D-二聚體檢查，6例首次檢查未見(jiàn)升高，2例隨訪檢查升高，提示需將D-二聚體檢查與臨床表現(xiàn)和其他檢查手段相結(jié)合來(lái)評(píng)估病情，并隨訪檢查D-二聚體，警惕假陰性誤導(dǎo)臨床判斷。CSF初壓高是CVST診斷的一個(gè)線索；而CSF細(xì)胞數(shù)和蛋白輕度升高對(duì)CVST無(wú)診斷意義，僅用于輔助排除顱內(nèi)感染。本研究中18例行腰椎穿刺檢查，其中15例的CSF初壓高于正常，對(duì)CVST的診斷有提示作用；CSF病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊蟲(chóng)抗體陽(yáng)性1例，對(duì)明確CVST發(fā)病因素有重要幫助。

3.2.3 影像學(xué)表現(xiàn) CT平掃為CVST患者首選的影像學(xué)檢查，僅約30%的CVST患者有異常CT表現(xiàn)，CT檢查CVST的敏感性較MRI差[2]。CT和MRI上，CVST的直接征象均為在靜脈竇區(qū)出現(xiàn)血栓信號(hào)。CT檢查顯示，第1～2周血栓高密度，這可能與血栓中纖維機(jī)化組織及鈣鹽沉積有關(guān)，之后逐漸為等密度或低密度。MRI檢查顯示，急性期(1周內(nèi))血栓內(nèi)主要含脫氧血紅蛋白，呈T1等信號(hào)，T2低信號(hào)；亞急性期(1～2周)血栓內(nèi)高鐵血紅蛋白增多，呈T1高信號(hào)，T2高信號(hào)；慢性期( 2 周后)呈T1等信號(hào)，T2WI 等信號(hào)或高信號(hào)。CT和MRI上，CVST的間接征象均為繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)改變，如腦葉出血(intracerebral hemorrhage，ICH)、腦梗死、SAH、腦水腫等。研究[2]報(bào)道，約1/3的CVST患者繼發(fā)ICH，0.5%～0.8%的CVST患者繼發(fā)SAH。CVST繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)改變的原因可能為：(1)靜脈阻塞引起靜脈性梗死、局部腦水腫、缺血性神經(jīng)元損傷甚至出血；(2)靜脈竇阻塞引起靜脈回流障礙，靜脈壓升高，繼發(fā)血-腦屏障破壞及有效循環(huán)血量減少，引起代謝性腦水腫及繼發(fā)損傷。MRI聯(lián)合MRV對(duì)于急性、亞急性、慢性CVST均是最敏感的檢測(cè)方法；當(dāng)應(yīng)用MRV仍不能明確診斷時(shí)，可以考慮行DSA檢查，同時(shí)可以行血管內(nèi)溶栓治療。本研究中行MRV檢查不能明確診斷的3例患者，行DSA檢查后確診為CVST。研究[4]中，影像學(xué)檢查顯示，CVST最常累及的部位是上矢狀竇、橫竇、乙狀竇，約2/3的CVST會(huì)累及超過(guò)1個(gè)靜脈/靜脈竇，本研究結(jié)果與之一致。

CVST患者的CT及MRI直接征象的陽(yáng)性率低，間接征象特異性差，常導(dǎo)致臨床醫(yī)師誤診或延遲診斷。本組患者在確診之前，曾考慮以下疾病并給予過(guò)相應(yīng)處理：腦出血、腦梗死、急性腸胃炎、視盤(pán)血管炎、腦實(shí)質(zhì)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、良性顱內(nèi)壓綜合征、病毒性腦炎、顱內(nèi)非特異性炎性反應(yīng)。

3.3 治療 抗凝作為CVST的主要治療方法，早期應(yīng)用可以有效預(yù)防血栓發(fā)展，促進(jìn)血管再通，預(yù)防深靜脈血栓形成或肺栓塞。CVST并發(fā)的ICH并不是抗凝禁忌癥。口服抗凝藥的療程取決于CVST的產(chǎn)生原因[2]，若CVST由一過(guò)性危險(xiǎn)因素(如感染)引起，其抗凝療程為3～6個(gè)月；若CVST由易栓癥引起，或?yàn)镃VST復(fù)發(fā)，或CVST繼發(fā)靜脈血栓形成，則需要長(zhǎng)期抗凝治療。抗凝治療需將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2～3。如應(yīng)用足量抗凝藥后病情仍然惡化，可考慮血管內(nèi)干預(yù)，包括取栓或溶栓；對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)有嚴(yán)重占位效應(yīng)或有顱內(nèi)出血的病情持續(xù)惡化的患者以及難治性顱高壓者，可考慮行去骨瓣減壓術(shù)，以有效地改善CVST患者的預(yù)后。

在有效的治療措施下，CVST患者可痊愈，但仍有一定的病死率。據(jù)報(bào)道，感染性CVST患者的高病死率與血液系統(tǒng)疾病、全身性惡性腫瘤、腦出血、腦水腫及女性、年齡等因素相關(guān)[3]；此外，腦疝形成是導(dǎo)致CVST患者病死的一個(gè)重要因素[6]。

綜上所述，CVST的診斷應(yīng)綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，當(dāng)患者以頭痛或視乳頭水腫(視物模糊/黑朦)為首發(fā)癥狀并漸進(jìn)性加重時(shí)，不論是急性、亞急性或慢性起病，不論隨后是否出現(xiàn)其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，均應(yīng)考慮CVST可能，并積極完善相關(guān)檢查。當(dāng)臨床懷疑CVST時(shí)，應(yīng)進(jìn)行D-二聚體及CT、MRI檢查。當(dāng)D-二聚體為陰性時(shí)，不能排除CVST診斷，應(yīng)繼續(xù)隨訪；當(dāng)CT或MRI平掃出現(xiàn)了不明原因的腦葉ICH、跨經(jīng)典動(dòng)脈分布界限的腦梗死、局限于大腦凸面的SAH或表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行靜脈造影檢查(CTV或MRV)，以明確診斷。CVST以抗凝治療為主，其療程根據(jù)CVST的病因而定，并積極進(jìn)行對(duì)癥治療。近年來(lái)，隨著診斷和治療方法的改進(jìn)，CVST病死率逐年下降，但我們?nèi)孕柙鰪?qiáng)對(duì)CVST的認(rèn)識(shí)，早期診斷、早期治療，以免延誤病情，爭(zhēng)取改善患者的預(yù)后。

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