謝珉寧 楊奕平 陳興華 張磊 徐璇

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，上海 201508)

肛周膿腫是指肛管、直腸周?chē)g隙發(fā)生的急性化膿性感染，目前多采用一期根治術(shù)治療，包括一期切開(kāi)術(shù)、一期切除術(shù)與一期掛線(xiàn)術(shù)等，療效肯定[1-2]。臨床上，醫(yī)師常按照肛瘺切除方式治療肛周膿腫，但首發(fā)肛周膿腫在組織形態(tài)上和肛瘺有一定的區(qū)別，膿腫一般為大面積壞死組織，其炎性組織與周?chē)＝M織分隔不清。肛周膿腫在達(dá)到一期根治效果的基礎(chǔ)上是否需要堅(jiān)持微創(chuàng)，較少的組織切除能否減少術(shù)后的復(fù)發(fā)，為此，本研究對(duì)比了一期切開(kāi)術(shù)與一期切除術(shù)對(duì)首發(fā)肛周膿腫的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院收治的80例首發(fā)肛周膿腫患者，診斷符合《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[3]中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、血液病、惡性腫瘤、精神疾病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核性膿腫患者。

1.2 分組 將80例患者隨機(jī)分為切除組(n=40)和切開(kāi)組(n=40)。切除組中男性31例、女性9例，平均年齡(39.3±11.6)歲，病程3～7 d，馬蹄型肛周膿腫9例。切開(kāi)組中男性34例、女性6例，平均年齡(36.0±13.1)歲，病程3～10 d，馬蹄型肛周膿腫6例。2組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)觀察肛緣皮膚顏色、包塊面積，初步確定膿腫涉及范圍及判斷感染首發(fā)的位置；指診查肛管直腸環(huán)有無(wú)纖維化；肛周行MRI檢查，進(jìn)一步明確膿腫侵襲范圍。(2)患者取屈膝、曲髖、側(cè)臥位，充分暴露手術(shù)野；連續(xù)硬膜外麻醉達(dá)效后，指檢明確膿腫部位及范圍，并仔細(xì)探查有無(wú)原發(fā)內(nèi)口、硬結(jié)及肛管直腸環(huán)有無(wú)纖維化，觀察肛隱窩處有無(wú)紅腫、溢膿，以判斷內(nèi)口的位置或者原發(fā)病灶，設(shè)計(jì)最優(yōu)化手術(shù)方案。

1.3.2 切除組手術(shù)方法 (1)在膿腫波動(dòng)最明顯處，切開(kāi)皮膚、皮下組織、外括約肌淺層至膿腔，排盡膿液；(2)鈍性分離膿腔纖維隔，將膿腫原發(fā)主灶區(qū)壞死組織、膿腔壁完整分離，至暴露膿腔外正常組織(脂肪組織)；(3)近肛管處探查膿腔是在外括約肌皮下部?jī)?nèi)側(cè)還是從皮下部外側(cè)進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙。前一種情況可直接敞開(kāi)膿腔，予以刮勺搔刮剔除所有壞死組織。后一種情況可適當(dāng)打開(kāi)外括約肌皮下部，以清除死腔；(4)未破潰的膿腫有時(shí)無(wú)明確內(nèi)口，但膿腫初發(fā)位置多在肛隱窩附近的括約肌間隙中。因此不管能否在此處捫及炎性組織，距離膿腔最近的肛隱窩必須打開(kāi)；(5)外部膿腫為8 cm2以上者可行隧道法掛浮線(xiàn)引流[4]。距肛門(mén)3 cm以?xún)?nèi)的創(chuàng)面必須得到充分敞開(kāi)，并盡量保護(hù)肛尾韌帶、內(nèi)括約肌、外括約肌深部及恥骨直腸?。?6)術(shù)畢以過(guò)氧化氫溶液清洗創(chuàng)面，復(fù)方角菜酸酯栓納肛，藻酸鈣敷料填塞創(chuàng)面，塔紗加壓外固定。

1.3.3 切開(kāi)組手術(shù)方法 手術(shù)方式基本同切除術(shù)，但切開(kāi)膿腔后，不必切除所有炎性組織，纖維化不嚴(yán)重的周?chē)M織不做處理，只須切除明顯壞死組織，充分搔刮創(chuàng)面，注意不可遺留閉合的殘腔。手術(shù)范圍在進(jìn)入肛管后同切除術(shù)處理。

1.3.4 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均給予足量、足療程抗炎治療，以過(guò)氧化氫溶液及0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，保持引流通暢。主灶區(qū)肛管處創(chuàng)面予以九一丹、紅油膏紗條引流；對(duì)于掛浮線(xiàn)引流者，視創(chuàng)面生長(zhǎng)情況及肉芽新鮮程度于7～10 d后拆除拖線(xiàn)；后期外用中藥白玉膏、生肌散，必要時(shí)結(jié)合墊棉法斂瘡。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 手術(shù)后3個(gè)月，參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[3]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效。治愈：癥狀消失，病灶腫塊消失，且無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：癥狀改善，病灶縮小，主灶愈合，創(chuàng)面假性愈合，經(jīng)處理后愈合；有效：癥狀改善，病灶縮小，主灶未愈合，需要再次手術(shù)；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)變化。術(shù)后隨訪(fǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.4.2 瘢痕面積 于創(chuàng)面愈合后7 d測(cè)算瘢痕面積。將醫(yī)用手術(shù)貼膜粘貼于手術(shù)瘢痕中部，并向兩邊抹壓，使其與皮膚熨貼、粘合緊密；用細(xì)記號(hào)筆在貼膜上勾畫(huà)瘢痕輪廓后，再移置于心電圖紙上，計(jì)算出輪廓所占的方格數(shù)目(每格0.01 cm2)；計(jì)算瘢痕面積。

1.4.3 肛門(mén)功能 創(chuàng)面愈合后7 d采用芬蘭Hiltunen標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)肛門(mén)功能。正常：肛門(mén)對(duì)大便、腸液、氣體的控制均正常；部分失禁：肛門(mén)對(duì)腸液、氣體、稀便不能控制；肛門(mén)失禁：對(duì)成形大便不能控制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 2組總有效率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 (n)

2.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕面積比較 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕面積比較

2.3 肛門(mén)外觀及肛門(mén)功能比較 2組肛門(mén)外觀及肛門(mén)功能差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組肛門(mén)外觀及肛門(mén)功能比較 (n)

2.4 復(fù)發(fā)率比較 2組患者術(shù)后均隨訪(fǎng)半年，切除組術(shù)后無(wú)患者復(fù)發(fā)；切開(kāi)組術(shù)后復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為7.5%。

3 討 論

3.1 2組手術(shù)結(jié)果比較 2組患者在術(shù)后早期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組均有少數(shù)患者出現(xiàn)了鑰匙孔樣改變及肛門(mén)部分失禁。失禁現(xiàn)象多表現(xiàn)為漏液、肛門(mén)處潮濕，這是由組織切除后局部缺少支持造成的。失禁一般見(jiàn)于肥胖或者膿腫位置偏深、切除范圍較大的患者，多在術(shù)后1年隨著瘢痕的收縮得到改善。切開(kāi)組在術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)了3例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)后治愈。

3.2 一期根治術(shù)的原則 臨床上強(qiáng)調(diào)的切除內(nèi)口及保證術(shù)后引流通暢，可防止肛痔的發(fā)生。Lift術(shù)式不切除內(nèi)口，而是結(jié)扎內(nèi)口，并搔刮外側(cè)瘺管，也能達(dá)到80%～90%的愈合，表明打開(kāi)肛隱窩并非愈合的必要條件，而敞開(kāi)中央間隙更為重要[6]。但Lift術(shù)式以及肛瘺切開(kāi)術(shù)治愈率偏低，主要是因?yàn)槟撃[周?chē)仔越M織的形成而致肛瘺管壁組織未能完全清除。本研究中2種手術(shù)均打開(kāi)了內(nèi)口，保證了引流通暢，但是對(duì)于炎性組織的處理不同。切除組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而保留外側(cè)炎性組織的切開(kāi)組出現(xiàn)了一定的復(fù)發(fā)率。這說(shuō)明炎性組織的存在對(duì)于判斷膿腫是否形成瘺管、手術(shù)后是否復(fù)發(fā)有重要意義，但尚需進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證實(shí)。

3.3 為何采用首發(fā)肛周膿腫 首發(fā)肛周膿腫的炎性組織纖維化成分較少；而再發(fā)膿腫纖維化明顯，部分瘺管已發(fā)育完全，單純的切開(kāi)術(shù)可能要冒較大的風(fēng)險(xiǎn)。

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