陳虒 沈英皓 任寧

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科，上海 200032)

肝癌切除術(shù)中肝斷面的合理處理對于預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)出血、膽漏等并發(fā)癥有重要意義。目前，臨床上肝斷面的處理方式以對攏縫合法及敞開較為常見。現(xiàn)回顧分析我院近年收治的58例行肝癌切除術(shù)的肝細(xì)胞肝癌患者的臨床資料，探討肝斷面對攏縫合及敞開對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2月我院收治的肝細(xì)胞肝癌患者58例，其中男性50例，女性8例；年齡25～80歲。58例患者中，伴輕度肝硬化29例，中度肝硬化18例，重度肝硬化3例；肝癌切除術(shù)中肝斷面對攏縫合30例(縫合組)，肝斷面敞開28例(敞開組)。

1.2 肝斷面的處理方法

1.2.1 肝斷面對攏縫合法 切除肝葉后，將肝切面以上邊對下邊、前邊對后邊或左邊對右邊等對攏形式，以大彎圓針帶7號或10號絲線間斷或“8”字對攏縫合肝切面，針距1～1.5 cm，針角距肝切緣1.5～2.0 cm。

1.2.2 肝斷面敞開 切除肝葉后，對肝斷面進(jìn)行止血，并用干凈紗布壓迫肝斷面數(shù)秒后檢查有無膽汁滲漏及滲血。確定無膽漏及出血后，敞開肝斷面或輔以止血材料。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)及并發(fā)癥 術(shù)后前3天腹腔引流量，術(shù)后發(fā)熱天數(shù)，術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后第 1、3、5天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素和直接膽紅素值；觀察有無出血、膽漏、腹腔感染、胸腔積液、切口感染等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后無病死病例?？p合組術(shù)后第3天的腹腔引流量低于敞開組(P<0.05)；縫合組術(shù)后第1天ALT水平高于敞開組(P<0.05)，見表1。分析兩組的輕、中度肝硬化患者的術(shù)后觀察指標(biāo)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？p合組中，術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥，均為胸腔積液；敞開組中，術(shù)后3例發(fā)生并發(fā)癥，為胸腔積液1例、切口感染1例、出血1例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

出血和膽漏是肝癌切除術(shù)后的常見并發(fā)癥。肝癌患者常合并肝硬化，肝硬化可導(dǎo)致不同程度的門靜脈高壓及凝血功能受損，從而增加了肝斷面出血、滲血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，肝癌切除術(shù)中妥善地處理肝斷面對減少術(shù)后出血、膽漏[1]等有重要意義。本研究比較了肝癌切除術(shù)中采用肝斷面對攏縫合和肝斷面敞開兩種肝斷面處理方法后，患者發(fā)生出血、膽漏的情況。肝斷面對攏縫合法通過拉攏、加壓縫合兩側(cè)肝斷面，使斷面破損的血管及膽道閉合，從而減少滲血、滲液的機(jī)會(huì)，止血效果明顯，且降低了膽漏的發(fā)生率；同時(shí)，由于肝斷面閉合后腹膜化，術(shù)后不易發(fā)生粘連，降低了再次手術(shù)時(shí)游離肝臟的難度。但本研究中，縫合組患者術(shù)后第1天的ALT值明顯高于敞開組，這可能與以下因素有關(guān)：肝斷面縫合過緊，損傷肝組織，影響肝斷面血供，導(dǎo)致血液回流障礙；或使膽管受到壓迫，導(dǎo)致膽汁引流不暢，從而影響患者術(shù)后的肝功能。目前，對攏縫合肝斷面尚有一定局限性，在以下情況中不宜施行[2]：(1)肝斷面臨近第一、第二肝門，此時(shí)強(qiáng)行對攏縫合可能壓迫膽管和重要的血管；(2)肝臟炎性反應(yīng)、水腫較明顯或伴有嚴(yán)重肝硬化；(3)肝斷面較大；(4)術(shù)前肝功能差、殘肝體積較小，需要盡可能保留殘肝功能。

隨著超聲刀、氬氣刀、水刀等器械在肝切除術(shù)中的廣泛應(yīng)用，只要妥善處理好斷面管道，并輔以局部止血材料，確保斷面無出血和膽漏，即可減少敞開肝斷面患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且敞開肝斷面還可避免因縫合導(dǎo)致斷面肝組織缺血而引起的肝

功能損害。然而，本研究中敞開組患者術(shù)后腹腔引流液量多于縫合組。此外，對于肝斷面敞開的患者，術(shù)后大網(wǎng)膜或胃腸道易粘連覆蓋于肝斷面，并建立側(cè)枝循環(huán),這可能造成肝癌復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)的難度增加或影響其他治療(如肝動(dòng)脈插管化療栓塞)的療效。

在輕、中度肝硬化患者中，兩種肝斷面處理方式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對于重度肝硬化患者，則很少采用對攏縫合的方法處理肝斷面。

綜上所述，在肝癌肝切除術(shù)中，對攏縫合和敞開肝斷面兩種方式各有優(yōu)勢和不足，選擇肝斷面的處理方式時(shí)，應(yīng)結(jié)合具體的手術(shù)情況，以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。

[1]Hayashibe A,Sakamoto K,Shinbo M,et al. New method for prevention of bile leakage after hepatic resection[J].J Surg Oncol,2006,94(1):57-60.

[2]張勇，馬曾辰，樊嘉，等. 肝斷面對攏縫合技術(shù)在肝切除中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2005，12(3)：440-442.