李祎群 謝建群 龔雨萍 孫玉姣

(1.上海中醫(yī)藥大學龍華醫(yī)院脾胃病研究所，上海 200032；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200127)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮反復受到損傷，導致胃固有腺體減少，伴或不伴纖維化、腸化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。日本、中國、荷蘭的流行病學研究[1-3]顯示，CAG與腸型胃癌(intestinal-type gastric cancer，ITGC)和Ⅰ型胃類癌( T Ⅰ gastric carcinoid，TⅠGC)的發(fā)生密切相關(guān)。HP感染與CAG、腸化生(intestinal metaplasia，IM)、異型增生(atypical hyperplasia，ATP)、胃癌(gaseric cancer，GC)均有關(guān)。近年來，隨著對HP治療的重視，臨床上HP陰性的CAG患者逐漸增多，本研究旨在探討葉酸對HP陰性CAG患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月—2013年10月在上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院和上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院門診就診的HP陰性CAG患者80例，其中男性32例，女性48例；平均年齡(55.25±28.35)歲。納入標準：(1)出現(xiàn)上腹痛、納差、腹脹、食欲減退、大便異常、反酸、噯氣、疲乏和睡眠障礙等癥狀中3個以上；(2)病理組織檢查診斷為中、重度萎縮或伴腸化生；(3)快速尿素酶試驗為HP陰性；(4)年齡18～70歲；(5)簽署知情同意書。病例排除標準：(1)胃黏膜重度ATP或疑有惡變；(2)有嚴重心腦血管、肝、腎和血液系統(tǒng)疾病合并癥；(3)不愿合作或精神病患者；(4)妊娠期、哺乳期或準備受孕的婦女；(5)過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物有過敏史；(6)正在參加其他藥物臨床研究。

1.2 方法 本研究為前瞻性隨機自身對照臨床研究，將符合納入標準者隨機分為葉酸組和對照組，各40例。葉酸組服用葉酸，每次10 mg，3次/d，治療12周；對照組服用安慰劑膠囊，每次1粒，3次/d，治療12周。觀察兩組患者臨床癥狀、胃鏡下黏膜、胃組織病理等療效指標以及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀評分：無癥狀為0分；偶有癥狀或癥狀較輕為2分；經(jīng)常發(fā)作或持續(xù)時間長，但可自行緩解為4分；經(jīng)常發(fā)作或持續(xù)時間長，需藥物治療才能緩解為6分。

1.3.2 胃鏡下觀察指標評分：觀察食道、賁門、胃底、胃角、胃竇、幽門以及十二指腸部位。炎性反應：無(0分)，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)，糜爛(3分)；膽汁返流：無(0分)，有(2分)。黏膜紅白相間以白為主：無(0分)，有(2分)，灰色(4分)；血管顯露：無(0分)，有(2分)，連續(xù)均勻透見(4分)；皺襞變平：無(0分)，有(2分)，消失(4分)；黏膜呈現(xiàn)顆粒狀：無(0分)，細顆粒(2分)，粗大顆粒(4分)，結(jié)節(jié)狀(6分)。

1.3.3 胃組織病理評分：參考2006年《胃炎共識意見與優(yōu)化悉尼評分》，由胃鏡病理醫(yī)師診斷。炎性反應：無計分0分，輕度1分，中度2分，重度3分；萎縮：無計分0分，輕度2分，中度4分，重度6分；腸化生：無計分0分，輕度2分，中度4分，重度6分；異性增生：無計分0分，輕度5分，中度10分，重度為不入組評價病例?；顧z取4塊組織，累計總分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學處理，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀評分 兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。葉酸組治療后上腹痛、食欲減退、納差、大便異常、反酸、噯氣、疲乏、睡眠障礙癥狀評分及癥狀總積分均較治療前有所改善(P<0.05)。對照組治療前后癥狀評分無顯著改善(P>0.05)。兩組治療后比較，上腹痛、食欲減退、納差、反酸、噯氣、疲乏的癥狀評分及癥狀總積分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后大便異常和睡眠障礙的癥狀評分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀評分比較

2.2 胃鏡下觀察指標評分與胃組織病理評分 葉酸組治療后胃鏡下觀察指標評分和胃組織病理評分較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。葉酸組治療后與對照組相比，胃鏡下觀察指標評分和胃組織病理評分均明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組胃鏡下觀察指標評分和胃組織病理評分比較

3 討 論

葉酸是一種水溶性維生素，葉酸缺乏可使罹患胃癌等多種腫瘤的風險升高[4]。葉酸可以影響胃黏膜細胞的基因調(diào)控，在調(diào)節(jié)細胞內(nèi)甲基化反應和保持基因組穩(wěn)定性方面有重要作用。葉酸充足有利于胃內(nèi)維生素B12的吸收，可減少固有腺體萎縮，改善IM和AIP，從而阻斷胃癌癌前病變的進展[5]。研究[6]表明，葉酸治療CAG的療效較好。本研究應用葉酸對HP陰性CAG患者進行治療后發(fā)現(xiàn)，患者的消化不良、疲乏、睡眠障礙等癥狀均得到顯著改善，胃黏膜的炎性反應、萎縮、IM也得到改善，提示葉酸對HP陰性CAG有一定療效。

HP具有促進CAG發(fā)展為胃癌的作用，根除HP可以明顯減緩癌前病變的進展，并減少胃癌的發(fā)生[7]。但是，關(guān)于HP陰性CAG患者的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，目前仍不清楚。對于HP陽性CAG患者，HP根治后胃黏膜的萎縮和IM有望逆轉(zhuǎn)，但可能需要較長的時間，且萎縮的過程中可能存在臨界點，超過該點就難以逆轉(zhuǎn)[8]。本研究中對照組在治療12周后臨床癥狀、胃鏡下黏膜及病理評分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示HP陰性CAG患者在此期間胃黏膜萎縮、IM以及臨床癥狀既無改善也無進一步進展。探討HP根治或未感染的CAG患者中胃黏膜萎縮和IM的發(fā)展及GC的風險，尚需加大樣本量、延長觀察周期以作進一步研究。

[1]Aoki K,Kihaile PE,Wenyuan Z,et al. Comparison of prevalence of chronic atrophic gastritis in Japan,China,Tanzania,and the Dominican Republic[J]. Ann Epidemiol,2005,15(8):598-606.

[2]Inoue M,Tajima K,Matsuura A,et al. Severity of chronic atrophic gastritis and subsequent gastric cancer occurrence:a 10-year prospective cohort study in Japan[J]. Cancer Lett,2000,161(1):105-112.

[3]de Vries AC,Van Grieken NC,Looman CW,et al. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions:a nationwide cohort study in the Netherlands[J]. Gastroenterology,2008,134(4):945-952.

[4]Choi SW,Mason JB. Folatestatus:effects on pathways of colorectal carcinogenesis[J]. J Nutr,2002,132(8):2413S-2418S.

[5]Zhu S,Mason J,Shi Y,et al. The effect of folic acid on the development of stomach and other gastrointestinal cancers[J]. Chin Med J,2003,116(1):15-19.

[6]趙冰,肖淑萍,顧敏,等. 慢性萎縮性胃炎的危險因素及以葉酸為主治療方案的療效觀察[J]. 中華消化雜志,2013,33(011):768-770.

[7]You WC, Brown LM,Zhang L,et al. Randomized double-blind factoriaI risk of three treatments to reduce the prevalence of precancerous gastric 1esions[J]. Natl Cancer Inst,2006,98:974-983.

[8]中華醫(yī)學會消化病分會.中國慢性胃炎共識意見(上)(2006,上海)[J].中華消化雜志,2007,27(1):45-48.