段瑞華

（鄲城縣人民醫(yī)院 心胸外科 河南 周口 477150）

腸營養(yǎng)管在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用效果分析

段瑞華

（鄲城縣人民醫(yī)院 心胸外科 河南 周口 477150）

目的：探討腸營養(yǎng)管在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取鄲城縣人民醫(yī)院心胸外科2011年6月至2013年5月收治的260例食管癌患者，均行食管癌切除術(shù)。隨機(jī)分為 A組（130例）和 B組（130例），A組患者放置腸營養(yǎng)管，B組給予全胃腸外營養(yǎng)支持。比較兩組患者術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：A組術(shù)后并發(fā)癥中吻合瘺發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05），其余并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間明顯早于B組，住院天數(shù)明顯要比B組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：食管癌切除術(shù)后應(yīng)用腸營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持，可使吻合口瘺發(fā)生率明顯降低，進(jìn)食時(shí)間明顯提前，并且縮短住院時(shí)間。

食管癌；腸營養(yǎng)管；吻合口瘺

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率約占惡性腫瘤的第6位［1］。食管癌的發(fā)病率在我國呈上升趨勢，其治療多以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療等綜合治療。中上段食管癌多采用胃管狀成形加頸部吻合術(shù)，而下段食管癌則多采用胃管狀成形加胸腔內(nèi)吻合術(shù)?；颊呤中g(shù)后多需要長時(shí)間禁食，營養(yǎng)狀況差。傳統(tǒng)的全胃腸外營養(yǎng)存在易發(fā)感染和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。本研究通過研究食管癌切除術(shù)后應(yīng)用腸營養(yǎng)管對患者進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）發(fā)生率的影響，綜合分析腸營養(yǎng)管在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，先報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄲城縣人民醫(yī)院心胸外科2011年6月至2013年5月收治的260例食管癌患者，均接受手術(shù)切除治療，經(jīng)術(shù)中病理證實(shí)為食管癌。隨機(jī)分為A組和B組，各130例。A組130例患者中，男74例，女56例；年齡為48～76歲，中位年齡為56歲；106例施行胃管狀成形加頸部吻合術(shù)，24例施行胃管狀成形加胸腔內(nèi)機(jī)械吻合術(shù)。B組130例患者中男62例，女68例；年齡為46～79歲，中位年齡為61歲；96例行胃管狀成形加頸部吻合術(shù)，34例行胃管狀成形加胸腔內(nèi)機(jī)械吻合術(shù)。兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 營養(yǎng)支持方法 兩組患者手術(shù)前晚行生理鹽水清潔灌腸。A組患者術(shù)中腸營養(yǎng)管放置于十二指腸屈氏韌帶以下的空腸中。兩組患者術(shù)后均留置胃管引流?；颊咝g(shù)后一般2～4 d內(nèi)即可通過腸營養(yǎng)管輸注牛奶、豆?jié){等流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，初始輸注時(shí)速度稍慢，每小時(shí)輸入60 m l左右為宜。若無不適，可逐漸增加輸入營養(yǎng)液的速度和營養(yǎng)液的濃度。B組給予全胃腸外營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、反流性食管炎、ARDS）發(fā)生率。兩組患者分別于入院時(shí)，術(shù)前1 d，術(shù)后3、7、14 d清晨空腹抽取靜脈血化驗(yàn)白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)。同時(shí)收集入院時(shí)，術(shù)前1 d，術(shù)后3、7、14 d的24 h尿液，測定尿素氮含量。24 h總氮喪失量=24 h尿內(nèi)尿素氮量+3 g（代表從尿、肺、皮膚等損失的非尿素氮量）?；颊呙颗疟?次，在公式中加1 g，以代表從糞便中喪失的氮。24 h攝入氮量=蛋白質(zhì)攝入量÷6.25。公式氮平衡測試值=24 h攝入氮量-24 h總氮喪失量，負(fù)數(shù)表示負(fù)氮平衡。白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、氮平衡測試正常值分別為35 g/L、2.0～2.5 g/L、（0.8～4.0）×109/L、±1 g［2］。

1.4 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重醫(yī)學(xué)會（SCCM）制定標(biāo)準(zhǔn)［3］，凡有下列2項(xiàng)中1項(xiàng)者即可診斷為ARDS：①呼吸頻率超過30次/min，或出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁不安等，X線胸片有廣泛點(diǎn)片狀陰影，聽診肺部彌漫性啰音；②血?dú)夥治鲲@示PaO2（動脈血氧分壓）＜8.0 kPa，PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）＜4.8 kPa（初期）或＞6.6 kPa（進(jìn)展期）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，定量資料和定性資料組間比較分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組術(shù)后吻合口瘺3例，均經(jīng)保守治療后愈合；術(shù)后肺部感染5例；后期吻合口狹窄6例，均采用內(nèi)鏡擴(kuò)張?zhí)幚恚?4例輕度夜間反流，采用藥物控制；全組患者有2例發(fā)生ARDS，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。B組患者術(shù)后吻合口瘺12例，8例經(jīng)保守治療后痊愈，3例經(jīng)行空腸造瘺術(shù)后愈合，1例死亡；肺部感染7例；后期吻合口狹窄8例，均采用內(nèi)鏡擴(kuò)張?zhí)幚恚?7例輕度夜間反流，采用藥物控制；3例發(fā)生ARDS，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。A組術(shù)后并發(fā)癥中吻合瘺發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05），其余并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間和住院天數(shù)比較 A組術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間明顯早于 B組，住院天數(shù)明顯比 B組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間和住院天數(shù)比較（±s）

表1 兩組術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間和住院天數(shù)比較（±s）

組別 n 術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間/h 住院天數(shù)/d A組130 80.1±18.6 17.6±4.3 B組130 145.4±30.5 29.3±2.7

3 討論

多數(shù)食管癌患者術(shù)前多伴有不同程度的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)狀況又與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比顯示，食管癌切除術(shù)后應(yīng)用腸營養(yǎng)管組吻合口瘺發(fā)生率明顯降低，而吻合口狹窄、肺部感染、反流性食管炎、ARDS的發(fā)生率無明顯差異。吻合口瘺是食管癌切除術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其以食管癌切除加胸腔內(nèi)吻合術(shù)出現(xiàn)吻合口瘺最為嚴(yán)重，常引起嚴(yán)重的胸腔感染，死亡率高。所以，降低吻合口瘺發(fā)生率對食管癌患者術(shù)后的恢復(fù)有重要意義?？漳c造瘺術(shù)作為食管癌患者術(shù)后吻合口瘺的治療措施被認(rèn)為是有效的，但由于手術(shù)本身具有創(chuàng)傷性，不宜常規(guī)采用。

食管癌患者由于長期進(jìn)食困難，營養(yǎng)狀況較差，手術(shù)后機(jī)體能量消耗急劇增加，胰島功能不足，處理葡萄糖的能力下降；補(bǔ)充外源性葡萄糖，尤其以靜脈輸入葡萄糖對人體蛋白的節(jié)省作用不明顯，造成體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解加速，尿氮增加，脂肪動員加快，體質(zhì)量下降，對能量的需求大量增加。同時(shí)，食管癌切除術(shù)后常需較長時(shí)間的禁食，留置胃管引流胃液有利于吻合口的愈合，營養(yǎng)支持則常通過全胃腸外靜脈營養(yǎng)輸入。而這種營養(yǎng)輸入途徑對營養(yǎng)液的配制要求較高，同時(shí)深靜脈插管又可能會引發(fā)氣胸、血胸、臂叢神經(jīng)損傷、出血、空氣栓塞、導(dǎo)管扭結(jié)及折斷等。長期全胃腸外靜脈營養(yǎng)治療還可發(fā)生感染、高滲性非酮癥性昏迷、溶質(zhì)性利尿及電解質(zhì)紊亂。這些因素都會造成全胃腸外靜脈營養(yǎng)治療不易在基層醫(yī)院推廣。Nespoli等［4］也認(rèn)為營養(yǎng)不良是手術(shù)后并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。

腸營養(yǎng)管具有操作簡單、療效好的特點(diǎn)。Gerritsen等［5］通過對胰十二指腸切除術(shù)后的患者應(yīng)用腸營養(yǎng)管后發(fā)現(xiàn)，胃排空障礙的發(fā)生率顯著降低，術(shù)后住院時(shí)間縮短。Ghafouri等［6］也通過對胃癌術(shù)后患者應(yīng)用腸營養(yǎng)管發(fā)現(xiàn)，反映患者營養(yǎng)指標(biāo)的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白下降不明顯，傷口感染及腸瘺的發(fā)生率顯著降低。而關(guān)于應(yīng)用腸營養(yǎng)管進(jìn)食的最佳時(shí)間，本研究認(rèn)為以術(shù)后2～4 d內(nèi)為宜。Dag等［7］對199例大腸癌術(shù)后患者臨床資料進(jìn)行分析后，也認(rèn)為術(shù)后早期應(yīng)用腸營養(yǎng)管有利于胃腸道功能的早期恢復(fù)，而腸鳴音是否恢復(fù)并不作為是否應(yīng)用腸營養(yǎng)管進(jìn)食的條件。

本研究通過對食管癌切除術(shù)患者應(yīng)用腸營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持，觀察術(shù)后情況發(fā)現(xiàn)：食管癌切除術(shù)患者應(yīng)用腸營養(yǎng)管后術(shù)后1周營養(yǎng)狀況即明顯改善，兩周左右即可恢復(fù)至術(shù)前水平。同時(shí)吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低，雖然兩組患者的吻合口狹窄、肺部感染、反流性食管炎、ARDS發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于應(yīng)用腸營養(yǎng)管使吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低，并且患者進(jìn)食時(shí)間大大提前，住院時(shí)間縮短。這些都有利于食管癌患者術(shù)后的恢復(fù)，其又具有操作簡便的特點(diǎn)，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］Wu M，Zhao JK，Zhang Z F，et al.Smoking and alcohol drinking increased the risk of esophageal cancer among Chinese men but not women in a high-risk population［J］.Cancer Causes Control，2011，22（4）：649-657.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：137-143.

［3］Bernard G R，Artigas A，Brigham K L，et al.The American-European Consensus Conference on ARDS.Definition，mechanism，relevant outcomes，and clinical trial coordination［J］.Am JRespir Crit Care Med，1994，149（3 Pt 1）：818-824.

［4］Nespoli L，Coppola S，Gianotti L.The role of the enteral route and the composition of feeds in the nutritional supportofmalnourished surgical patients［J］.Nutrients，2012，4（9）：1230-1236.

［5］Gerritsen A，Besselink M G，Cieslak K P，et al.Efficacy and complications of nasojejunal，jejunostomy and parenteral feeding after pancreaticoduodenectomy［J］.J Gastrointest Surg，2012，16（6）：1144-1151.

［6］Ghafouri A，Salehi O A，Keshavarz SA，et al.Evaluation of supporting role of early enteral feeding via tube jejunostomy following resection of upper gastrointestinal tract［J］.Med J Islam Repub Iran，2012，26（1）：7-11.

［7］Dag A，Colak T，Turkmenoglu O，et al.A randomized controlled trial evaluating early versus traditional oral feeding after colorectal surgery［J］.Clinics（Sao Paulo），2011，66（12）：2001-2005.

Application of intestinal feeding tube in resection of esophageal cancer

DUAN Ruihua

（Department of Cardiothoracic Surgery，People's Hospital of Dancheng，Dancheng 477150，China）

Objective：To study the effects of intestinal feeding tube in resection of esophageal cancer.M ethods：260 cases of esophageal cancer treated in People′s Hospital of Dancheng from June of 2011 to May of 2013 were selected and random ly divided into group A（130 cases）and group B（130 cases）.Group A was treated with intestinal feeding tube.Group B was given total parenteral nutrition support.The time of first feeding，length of stay，incidence of postoperative complications.Resu lts：The incidence of anastomotic fistula in group A was lower than group B（P＜0.05）.The incidences of other complications were not statistically different（P＞0.05）.The time of first feeding and the length of stay in group A was shorter than group B.Conclusion：The app lication of intestinal feeding tube in resection of esophageal cancer could reduced the incidence of anastomotic fistula，shorten the time of first feeding and the length of stay.

esophageal cancer；intestinal feeding tube；anastomotic fistula

R 655.4

10.3969/j.issn.1004-437X2014.11.014

2014-08-27）