楊 恒，程兆云，趙子牛，王 圣，魏 宇，左 龍，彭偉兵

（河南省人民醫(yī)院 心血管外科 河南 鄭州 450003）

中高危冠心病患者并行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床效果分析

楊 恒，程兆云，趙子牛，王 圣，魏 宇，左 龍，彭偉兵

（河南省人民醫(yī)院 心血管外科 河南 鄭州 450003）

目的：分析并行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（on-pump beating heart coronary artery bypass grafting，On-Pump BHCABG）對中高危冠心病患者的治療效果。方法：隨機(jī)選擇20例并行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)患者（觀察組）與20例體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)患者（對照組），評價兩種手術(shù)方式治療效果。結(jié)果：兩組患者移植血管數(shù)、紅細(xì)胞輸注量、血漿冷沉淀輸注量、血小板輸注量、IABP置入率、死亡率、不良心血管事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組體外循環(huán)時間、術(shù)后ICU停留時間、呼吸機(jī)輔助通氣時間均明顯縮短，新鮮冰凍血漿輸注量較少，住院總費用較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)可以縮短中高危冠心病患者體外循環(huán)時間，減少術(shù)后監(jiān)護(hù)和住院時間，減少患者住院費用。對于不適于采用非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療的中高危患者，建議優(yōu)先考慮并行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)。

冠心??；并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)

冠心病外科治療的根本目標(biāo)是糾正或改善心肌缺血，提高移植血管近期及遠(yuǎn)期通暢率、術(shù)后遠(yuǎn)期生存率，減少心臟事件的發(fā)生率。根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的手術(shù)方案，合理選擇，可保證和優(yōu)化外科手術(shù)效果，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。近年來，隨著非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，避免了體外循環(huán)帶來的一系列病理生理紊亂問題，成為現(xiàn)代冠脈外科主要手術(shù)方式［1-3］。但非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)中搬動心臟，對心輸出量有很大的影響，對于一些心功能較差的中高危冠心病患者，無法耐受該手術(shù)，只能在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。體外循環(huán)下手術(shù)方式可以分為并行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)與體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)。

中國冠狀動脈旁路移植手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)（SinoSCORE）是由中國心血管外科注冊登記研究協(xié)作組近年在中國冠狀動脈旁路移植手術(shù)臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上建立的最新的風(fēng)險評估系統(tǒng)。本模型確定了包括年齡＞65歲、術(shù)前NYHA心功能分級、慢性腎功能衰竭史、慢性阻塞性肺疾病等共11個危險因素，根據(jù)SinoSCORE評分將患者分為：低危組（≤1分）、中危組（2～5分）與高危組（≥6分）［4-5］。本研究對河南省人民醫(yī)院接受單純冠狀動脈旁路移植術(shù)治療的中高危冠心病患者進(jìn)行回顧性分析，擬評價并行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)與體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 河南省人民醫(yī)院心臟外科2013年4月1日至2014年2月28日接受擇期單純冠狀動脈旁路移植術(shù)的中高危冠心病患者共359例，其中包括254例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，27例并行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，78例體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)。從SinoSCORE評分≥2分的中高危冠心病患者中隨機(jī)選擇20例并行體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)與20例體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者分別作為觀察組和對照組。兩組患者一般狀況（性別、年齡等），冠心病的危險因素（BMI、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史及現(xiàn)時吸煙史等），既往心肌梗死，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)、SinoSCORE等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①中高?；颊撸篠inoSCORE評分≥2分；②行單純冠狀動脈旁路移植術(shù)；③擇期手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，消毒、鋪巾，根據(jù)術(shù)前計劃分別開放切口獲取大隱靜脈、橈動脈，胸骨正中切口獲取一側(cè)或雙側(cè)乳內(nèi)動脈備用；懸吊心包，心外探查。

1.3.1 對照組：經(jīng)靜脈全量肝素化，主動脈插管及右房插管建立體外循環(huán)，主動脈根部插灌注針頭，淺中低溫全流量維持體循環(huán)；主動脈阻斷后，高鉀含血停跳液經(jīng)順灌、逆灌及選擇性橋血管灌注方式行術(shù)中心肌保護(hù)；停跳滿意后，暴露目標(biāo)血管，先行右冠脈系統(tǒng)、回旋系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合，后行前降支系統(tǒng)吻合；遠(yuǎn)端吻合完畢開放升主動脈，心臟復(fù)跳后，主動脈根部上側(cè)壁鉗并打孔，升主動脈鈣化嚴(yán)重者考慮應(yīng)用近端吻合輔助裝置，將橋血管近端與之吻合。手術(shù)結(jié)束前，行體外循環(huán)人工腎超濾，濾除多余水分及炎癥介質(zhì)，提高紅細(xì)胞壓積及膠體滲透壓；魚精蛋白中和肝素，止血關(guān)胸。

1.3.2 觀察組：手術(shù)開始前，對患者和體外循環(huán)預(yù)充液進(jìn)行保溫處理，防止冷預(yù)充液對心肌的刺激；對于需要完成左乳內(nèi)動脈-前降支旁路的患者，為縮短體外循環(huán)時間，一般在心表固定器輔助下先完成左乳內(nèi)動脈-前降支吻合，排氣打結(jié)，固定左乳內(nèi)動脈蒂；全量肝素化后主動脈及右房插管建立體外循環(huán)；適當(dāng)控制靜脈回流，保持心臟半充盈狀態(tài)，在保證灌注流量的情況下，應(yīng)用側(cè)壁鉗或近端吻合輔助裝置，先完成橋血管與升主動脈近端吻合，暴露其余靶血管，采用心表固定器將待吻合靶血管局部固定，以序貫、單獨旁路或復(fù)合橋形式完成回旋系統(tǒng)及右冠脈系統(tǒng)的遠(yuǎn)端吻合，每完成1個吻合口即開放對該區(qū)域供血。人工腎超濾，中和、止血、關(guān)胸。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者移植血管數(shù)、體外循環(huán)時間、術(shù)后ICU停留時間、呼吸機(jī)輔助通氣時間、新鮮冰凍血漿輸注量、紅細(xì)胞輸注量、血漿冷沉淀輸注量、血小板輸注量、IABP置入率、死亡率、住院總費用及不良心血管事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定性資料比較采用χ2檢驗。定量資料首先進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗，若方差齊性，且各樣本均服從正態(tài)分布，選用t檢驗；對于不符合方差齊性及非正態(tài)分布資料，應(yīng)用非參數(shù)統(tǒng)計秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者移植血管數(shù)、紅細(xì)胞輸注量、血漿冷沉淀輸注量、血小板輸注量、IABP置入數(shù)、死亡率、不良心血管事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組體外循環(huán)時間、術(shù)后ICU停留時間、呼吸機(jī)輔助通氣時間均明顯縮短，新鮮冰凍血漿輸注量較少，住院總費用較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項指標(biāo)比較

3 討論

目前以中高危冠心病患者為研究對象，比較非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)與體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)治療效果的報道多見，但少見將并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)加入比較的報道。為此，本研究首次對SinoSCORE中高?；颊叩呐R床資料進(jìn)行回顧性分析，比較并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)與體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)的臨床效果，探討并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)在中高危冠心病患者中的療效及價值。

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)為在心臟跳動下行冠狀動脈橋吻合，但無體外循環(huán)的支持，在術(shù)中翻動心臟，對心輸出量有很大的影響，對于一些心功能較差的中高?；颊?，無法耐受非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，一般選擇并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)或體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)。

并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)是在上、下腔靜脈及主動脈插管完成后，在心臟跳動下開始體外循環(huán)，阻斷上、下腔靜脈后心臟開始無負(fù)荷或低負(fù)荷跳動。由于不阻斷升主動脈，心臟在無負(fù)荷或低負(fù)荷跳動下亦有血液和氧供應(yīng)，減少了術(shù)中心肌缺血、缺氧過程，從而減輕了心肌缺血再灌注損傷［6］。并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)在心臟跳動下進(jìn)行，避免了降溫、復(fù)溫所帶來的不良影響，縮短了體外循環(huán)時間，簡化了手術(shù)步驟，心肌保護(hù)良好，術(shù)后患者恢復(fù)較快。體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)為停跳下行冠狀動脈橋吻合，其優(yōu)點為給外科醫(yī)生提供一個無血、安靜的術(shù)野，可以準(zhǔn)確地進(jìn)行外科操作，而且在翻動心臟時不會影響體外循環(huán)的血液動力學(xué)。但心臟停跳手術(shù)不利于心肌的保護(hù)，無法消除心肌再灌注損傷，術(shù)后易于出現(xiàn)低心排癥候群，手術(shù)時間較長，術(shù)中血壓很難得到滿意控制，易導(dǎo)致多臟器功能衰竭，易于造成體內(nèi)環(huán)境紊亂，糾正及恢復(fù)較慢。并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)心臟不停跳，冠狀動脈始終處于有血狀態(tài)，對心肌細(xì)胞的保護(hù)較好［7］。國內(nèi)外對并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的研究，證實此項技術(shù)安全可靠，對中高危冠心病患者應(yīng)用此技術(shù)，結(jié)果是安全的［8-10］。

從上述結(jié)果看，觀察組與對照組術(shù)前SinoSCORE評分、左室射血分?jǐn)?shù)（EF值）及一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者術(shù)前心功能水平大致相同，誤差由隨機(jī)抽樣產(chǎn)生。兩組患者術(shù)中移植血管數(shù)、隨訪不良心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩種手術(shù)方式術(shù)后橋血管通暢，手術(shù)效果良好。在體外循環(huán)時間、術(shù)后ICU停留時間、呼吸機(jī)輔助通氣時間、新鮮冰凍血漿使用量、住院總費用上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者體外循環(huán)時間短，術(shù)后ICU停留時間短，脫機(jī)時間提前，住院總費用少，術(shù)后恢復(fù)速度明顯優(yōu)于對照組患者。

綜上所述，并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)可以減少體外循環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生和心肌的缺血再灌注損傷，減少體外循環(huán)時間，降低圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)，減少出血和血液制品的應(yīng)用，縮短呼吸機(jī)使用時間，縮短ICU和總住院時間，減少住院費用，可以取得良好的近期結(jié)果和完全再血管化效果，效果優(yōu)于體外循環(huán)停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)。對于一些心功能較差，無法耐受非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的中高危冠心病患者，在手術(shù)方式的選擇上建議優(yōu)先考慮并行體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)。

［1］Darwazah A K，Bader V，Isleem I，et al.Myocardial revascularization using on-pump beating heart among patients with left ventricular dysfunction［J］.JCardiothorac Surg，2010，5（1）：109.

［2］M iyahara K，Matsuura A，Takemura H，et al.On-pump beatingheart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity［J］.J thorac Cardiovasc Surg，2008，135（3）：521-526.

［3］Nathoe H M，van Dijk D，Jansen EW L，et al.A comparison of onpump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients［J］.N Engl JMed，2003，348（5）：394-402.

［4］鄭哲，張路，胡盛壽.中國冠狀動脈旁路移植手術(shù)風(fēng)險評估［J］.中華心血管病雜志，2010，38（10）：901-904.

［5］錢永軍，張爾永，安琪，等.SinoSCORE對成人心臟手術(shù)后院內(nèi)死亡風(fēng)險的預(yù)測-中國成人心臟外科數(shù)據(jù)庫華西醫(yī)院數(shù)據(jù)報告［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（4）：362-365.

［6］陶星，李樹人，趙志丹.停跳與非停跳冠脈搭橋術(shù)后心肌肌鈣蛋白水平的變化及其臨床意義探討［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2002，1（1）：7-11.

［7］程兆云，趙子牛，權(quán)曉強(qiáng)，等.體外與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)698例［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2009（6）：430-434.

［8］權(quán)曉強(qiáng)，程兆云，孫俊杰，等.并行體外循環(huán)下不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)在冠狀動脈左主干病變中的應(yīng)用價值［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（32）：2545-2548.

［9］王圣，程兆云，趙子牛，等.體外循環(huán)下心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)治療重癥冠狀動脈心臟?。跩］.中華胸心血管外科雜志，2014，30（2）：94-95.

［10］肖巍，張健群，趙巖巖，等.體外循環(huán)不停跳冠狀動脈搭橋在心功能低下患者手術(shù)中的應(yīng)用［J］.心肺血管病雜志，2012，31（4）：467-470.

Clinical efficacy of on-pump beating-heart CABG in moderate to high-risk patients w ith coronary heart disease

YANG Heng，CHENG Zhaoyun，ZHAO Ziniu，WANG Sheng，WEI Yu，ZUO Long，PENG Weibing

（Department of Cardiac Surgery，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450003，China）

Objective：To study the curative effect of on-pump beating heart CABG in moderate to high-risk patients（SinoSCORE≥2）with coronary heart disease（CHD）.M ethods：20 patients treated with the on-pump beating heart CABG and 20 patients treated with CCABG were selected.The curative effects were compared.Resu lts：Two groups of patients had no significant difference in the numbers of grafts，red blood cell volume，cryoprecipitate volume，blood platelets volume，usage rate of IABP，mortality rate and adverse cardiovascular event（P＞0.05）.Compared with control group，the circulation time，breathing machine auxiliary ventilation time，postoperative ICU stay time was shorter，fresh frozen plasma volume was less and the total cost was less too in observation group（P＜0.05）.Conclusion：The on-pump beating heart CABG could reduce the time of extracorporeal circulation，postoperative ICU stay time and the total cost.The moderate to high-risk patients who can not receive the OPCABG should give priority to the on-pump beating heart CABG.

coronary heart disease；on-pump beating heart coronary artery bypass grafting；conventional coronary artery bypass grafting

程兆云，E-mail：chengzhy@yahoo.com。

R 654.2

10.3969/j.issn.1004-437X2014.11.005

河南省科技發(fā)展計劃項目（132102310190）。

2014-09-05）