李艷華 魏素菊 王俊艷 洪雷 崔利格 王彩

近來研究越來越多地發(fā)現(xiàn)凝血功能紊亂通常是惡性腫瘤的首發(fā)跡象。Kalweit等[1]通過對供應肺腫瘤的肺靜脈血和肺癌患者外周血進行凝血纖溶指標檢測，發(fā)現(xiàn)肺靜脈血中各項指標明顯高于外周靜脈血，說明肺癌可直接激活凝血及纖溶系統(tǒng)。雖然臨床上血栓性疾病和彌散性血管性凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）僅發(fā)生于較少的癌癥患者，但是近些年的研究證實在肺癌患者中亞臨床的凝血纖溶指標的改變尤為常見。因此，高血凝狀態(tài)越來越受到臨床醫(yī)師的重視，成為近期研究的熱點問題之一。

癌癥和凝血系統(tǒng)之間存在多個機制，這些機制證明了腫瘤生物學與凝血功能是緊密相連的過程[2]。最近的研究表明，癌癥患者的凝血異?？赡軐е铝搜仔约毎哪技?、腫瘤間質(zhì)的產(chǎn)生和血管生成。腫瘤激活凝血系統(tǒng)增加了其侵襲與轉(zhuǎn)移的風險。研究[3,4]表明高水平的循環(huán)生物標志物，如活化凝血和纖溶系統(tǒng)的纖維蛋白原、纖維蛋白裂解產(chǎn)物和D二聚體（D-dimer, D-D）等與多種類型腫瘤生存率的下降密切相關。針對肺癌患者活化的凝血系統(tǒng)與預后之間關系的研究已經(jīng)揭示了相似的結果[5]。

肺癌是最常見的嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC）占肺癌的80%-85%，本研究回顧性分析604例NSCLC患者凝血功能異常的相關臨床資料，探討凝血功能指標的預后價值，為目前NSCLC患者高凝狀態(tài)的預防及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究收集2009年1月-2012年12月首次就診于河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院的604例經(jīng)病理學證實的NSCLC患者的臨床資料。資料內(nèi)容包括患者治療前凝血功能相關指標包括血漿凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、凝血酶原活動度（prothrombin time activity,PTA）、國際標準化比率（international normalized ratio,INR）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen, Fib）、D-D、血小板計數(shù)（platelet count, PLT）、性別、年齡、病理分型、TNM分期、淋巴結狀態(tài)等。所有患者在就診前6個月內(nèi)無抗癌治療史。肺癌的病理學診斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）標準，分期根據(jù)修訂后的TNM肺癌分期[國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）2010分期標準]。本研究選擇了50例同期就診于河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院的非癌癥患者作為對照組。

1.2 檢測方法和觀察指標 采集治療前清晨空腹靜脈血，所用儀器為ACL TOP700凝血分析儀，PT、TT、APTT、Fib質(zhì)控血漿N.P均為美國獨立實驗室產(chǎn)品。PT正常值9 s-12 s；APTT正常值28 s-41 s；Fib正常值2.00 g/L-4.40 g/L，PTA正常值80%-160%；INR正常值0.8-1.4。D-D檢測采用干式免疫散射色譜法。所用儀器為NycoCard Reader II檢測試劑盒，D-D正常值0-1.00 mg/L。采用雅培全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測PLT正常值100×109/L-300×109/L。

1.3 隨訪 隨訪方式主要為電話、門診及住院等，所有患者隨訪至2013年12月31日，隨訪時間最短為2個月，最長為60個月，中位隨訪時間為21個月?？偵嫫冢╫verall surivival, OS）是指從病理確診時間至患者死亡時間。隨訪期間死于其他原因、失訪或研究截止時仍生存者，均記為截尾值。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U檢驗）；用Kaplan-Meier法繪制生存曲線；生存率比較采用Log-rank檢驗；多因素生存分析采用Cox比例風險回歸模型進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究包括604例NSCLC患者。其中385例死亡（64%），58例失訪（9.6%）。其中男性409例（68%），女性195例（32%）；中位年齡60（22-86）歲，其中≥65歲的患者187例（31%），＜65歲的患者417例（69%）。腺癌370例，鱗癌234例；I期-IIIa期250例，IIIb期-IV期354例。I期86例，II期59例，IIIa期105例，IIIb期82例，IV期272例；N0者213例，N1-N3者391例。

2.2 NSCLC患者凝血指標與對照組比較 NSCLC患者與對照組之間所有的凝血功能指標（包括PT、PTA、INR、APTT、Fib、D-D、PLT）的血漿水平顯示均有統(tǒng)計學差異[除了Plt（P=0.004,5）、Fib（P=0.001,5），其余指標P＜0.001）]（表1）。NSCLC患者組較對照組PT、INR明顯延長，APヰ縮短，F(xiàn)ib、D-D、Plt水平明顯升高。

2.3 NSCLC患者凝血指標與其臨床病理特征的關系（表2）

2.3.1 凝血功能與NSCLC患者性別之間的關系 男性較女性患者相比PT、APTT和INR延長（P=0.007，P＜0.001和P=0.013,5），PTA下降（P=0.002,5），F(xiàn)ib升高（P＜0.001），這表明與女性患者相比，男性患者有更高的活化凝血級聯(lián)反應的趨勢。不同性別組的D-D與PLT水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3.2 凝血功能與NSCLC患者年齡之間的關系 不同年齡組的凝血功能指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3.3 凝血功能與NSCLC患者組織學分型之間的關系 NSCLC患者中鱗癌比腺癌的Fib水平顯著升高（P＜0.001），PT、INR下降（P=0.006,5； P=0.008,5），PTA升高（P=0.002,5）。不同組織學分型組的APTT、D-D差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3.4 凝血功能與NSCLC患者TNM分期之間的關系NSCLC患者中III期、IV期比I期-II期的Fib、PLT升高（P＜0.001, P=0.014），APTT明顯縮短（P＜0.001）。不同分期組的PT、PTA、INR、D-D則差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3.5 凝血功能與NSCLC患者淋巴結轉(zhuǎn)移狀態(tài)之間的關系 N1-N3的患者與N0患者相比，APTT明顯縮短（P＜0.001），F(xiàn)ib、D-D水平升高（P＜0.001； P=0.048）；而同時PT、INR延長，但無統(tǒng)計學意義（P=0.124；P=0.295）。不同淋巴結狀態(tài)組的PTA、PLT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 NSCLC患者的生存分析

2.4.1 生存率的比較（表3） 本研究604例患者的中位生存期為17月。通過Log-rank生存比較研究表明，PT、INR延長（P=0.032； P=0.001），PTA下降（P=0.005），F(xiàn)ib明顯升高（P＜0.001），在統(tǒng)計學上對總生存有不利影響（圖1-圖3）。盡管APTT和D-D水平高于中位數(shù)的患者與低于中位數(shù)的患者相比，生存率有下降的趨勢，但是差異無統(tǒng)計學意義（P=0.20； P=0.105）。不同的年齡、性別及組織學分型則對生存的影響無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.4.2 多因素生存分析 多因素生存分析采用Cox比例風險回歸分析（表4）。P≤0.05的主要變量（包括TNM分期、淋巴結狀態(tài)、INR、PTA和Fib）被納入了分析；PT被排除是由于PT與INR的高度相關性。因此，除了TNM分期，只有延長的INR與較差的預后獨立相關（TNM分期：HR=6.942，P=0.007；INR：HR=1.666，P=0.017）。

表1 NSCLC肺癌患者與對照組之間凝血功能指標的比較Tab 1 The values of serum coagulation tests in patients with NSCLC and controls

表2 NSCLC患者凝血指標與其臨床病理特征的關系Tab 2 Results (median) of comparisons between the coagulation tests and various clinical and pathological characteristic

3 討論

現(xiàn)在已經(jīng)認識到癌癥患者中存在凝血系統(tǒng)的激活，這通常反映了常規(guī)凝血指標的亞臨床異常改變。盡管許多研究討論了惡性腫瘤患者血液高凝狀態(tài)和血栓栓塞并發(fā)癥的原因，但是機制仍然沒有完全闡明。一些研究證明腫瘤細胞激活凝血和纖溶系統(tǒng)，有助于侵襲和轉(zhuǎn)移。因此，在一些惡性腫瘤中（例如乳腺癌、結腸癌、肺癌），這種激活的程度與腫瘤的分期及預后密切相關[6]。在肺癌患者中，存在著持續(xù)的凝血刺激。肺癌患者存在凝血功能紊亂，這不僅與腫瘤的生長、浸潤、侵襲、轉(zhuǎn)移以及并發(fā)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）等密切相關，還直接影響肺癌患者的預后。

無論是由于癌癥本身還是治療措施所致，癌癥中經(jīng)常存在凝血激活，典型的表現(xiàn)如VTE和低水平的DIC。Armand Trousseau教授于1865年首先報道了惡性腫瘤與血栓形成的相關性，腫瘤患者體內(nèi)往往呈高凝狀態(tài)，有并發(fā)血栓性疾病的潛在風險。迄今已有大量文獻[7]報道惡性腫瘤患者存在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能的異常，這種異常不僅導致患者的血栓或出血癥狀，還與腫瘤生長、浸潤、轉(zhuǎn)移及血管新生等過程密切相關，而且與惡性腫瘤的預后有關。

高血凝狀態(tài)是指血液發(fā)生易于形成血栓的病理生理的變化。具體表現(xiàn)包括：①凝血因子及纖維蛋白原合成增多或功能亢進；②纖溶及抗凝系統(tǒng)各蛋白或因子的合成減少、消耗增多或功能減弱；③血小板增多或功能亢進；④血管壁的損傷，啟動血管內(nèi)皮細胞；⑤血液粘滯度較前增高。在這種病理狀態(tài)下，有助于血栓形成，若在這個時期根據(jù)某些指標的改變，早期明確血栓前狀態(tài)，采取適當?shù)拇胧?，可能有助于改善疾病的預后。

表3 單因素生存分析Tab 3 Univariate survival analysis results for coagulation tests and clinical and pathological characteristic

本研究也證實了在非癌癥患者對照組與NSCLC患者組中凝血功能指標水平存在明顯的差別（P＜0.01）。在本研究中，由于凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，患者組與對照組相比D-D值升高（P＜0.001）。盡管癌癥中凝血功能的激活機制是多因素的，但是組織因子（tissue factor, TF）在這一過程中起重要作用。癌細胞TF表達水平的升高以及血小板、單核細胞和基質(zhì)細胞釋放TF，這都是促凝血活動的主要來源[8]。由這種跨膜糖蛋白啟動的凝血級聯(lián)反應觸發(fā)了一系列事件，進而將凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，產(chǎn)生不溶性的纖維凝塊。

本研究結果顯示，NSCLC患者中鱗癌比腺癌的Fib水平升高（P＜0.001），與相關研究[9]結果一致。本研究表明，NSCLC患者不同TNM分期及淋巴結轉(zhuǎn)移狀態(tài)的APTT、 Fib水平具有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。而研究[10]表明不同TNM分期和病理類型的肺癌患者的Fib和D-二聚體水平未見明顯差異?，F(xiàn)在許多研究對凝血功能指標如PT、APTT、D-二聚體和Plt等與肺癌患者病理分型、淋巴結是否轉(zhuǎn)移和TNM分期等的關系進行了分析，但結論仍有所爭議，需多中心大樣本的研究進一步證實。

圖1 不同PT水平NSCLC患者的總生存曲線Fig 1 Overall survival curves in patients with NSCLC according to PT levels (P=0.032)

圖2 不同INR水平NSCLC患者的總生存曲線Fig 2 Overall survival curves in patients with NSCLC according to INR levels (P=0.001)

圖3 不同纖維蛋白原水平NSCLC患者的總生存曲線Fig 3 Overall survival curves in patients with NSCLC according to fibrinogen levels (P＜0.001)

血液凝固是由許多凝血因子參與的、復雜的蛋白質(zhì)酶解過程，包括內(nèi)源性和外源性兩條途徑。APTT、PT是主要反映內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各凝血因子的含量與活性的指標。內(nèi)源途徑是血液通過接觸帶負電荷的異物表面而啟動，而外源途徑通過TF觸發(fā)其級聯(lián)反應，其機制可能為TNF-α、IL-1β等細胞因子誘導血管內(nèi)皮細胞、單核細胞等大量表達TF[11]，從而激活相關凝血因子形成復合物，從而使患者機體的血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為血栓前狀態(tài)，繼而形成血栓。研究[12]顯示，PT的延長與NSCLC較差的預后密切相關，但是在這個研究中多變量模型沒有證實凝血因子的預后相關性。本研究在單因素分析中也揭示了PT和INR延長的意義，在多因素生存分析中顯示INR是肺癌的獨立預后因素（P=0.017），與相關研究結果一致[13]?；谶@些發(fā)現(xiàn)，在不遠的將來PT、INR可能成為NSCLC預后指標。

纖溶系統(tǒng)的亢進也是高凝狀態(tài)的重要的反應。Fib和D-D是反映體內(nèi)存在纖溶亢進及高凝狀態(tài)的較為特異性的指標。Fib由肝臟產(chǎn)生，是血漿中含量最高的凝血蛋白，被激活后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白多聚體，交聯(lián)各種血細胞形成血凝塊，保護循環(huán)中的癌細胞逃避免疫細胞的殺傷，從而增加腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的潛能，同時又可通過血小板膜表面糖蛋白介導激活血小板。D-D是交聯(lián)的纖維蛋白裂解產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物，其存在表明體內(nèi)有纖維蛋白形成和溶解。

在一項肺癌轉(zhuǎn)移研究中，學者們發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原缺陷小鼠的肺部和局部淋巴結的轉(zhuǎn)移率均低于野生型小鼠，而兩種小鼠的血管生成及腫瘤的生長沒有明顯差異[14,15]。而另有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞通過合成纖維蛋白原，并與成纖維細胞生長因子相互作用來促進腫瘤的生長[16]。我們研究發(fā)現(xiàn)NSCLC患者Fib和D-D水平升高（P＜0.001），表明機體存在纖溶亢進和高血凝狀態(tài)，有利于血栓形成，這與相關的研究是一致的[17,18]。腫瘤可激活血小板和血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生纖溶抑制劑，從而抑制纖維蛋白的降解[19]。在本研究[20]中，高纖維蛋白原水平的患者生存率下降（P＜0.001）。這個結果與最近的一項研究相一致的，該研究報告了在結直腸癌中極高纖維蛋白原水平與較短的DFS之間的相關性。現(xiàn)在許多研究[21-24]已經(jīng)證實，D-D的升高是NSCLC預后差的重要預測標志物。在本研究中D-D水平升高的患者有生存期下降的趨勢，但是沒有達到統(tǒng)計學意義（P=0.105）。

血小板是骨髓成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落的活性胞質(zhì)小塊，具有粘附、聚集和釋放的功能，直接參與血栓形成并在血栓形成過程中起關鍵性作用。研究[25]發(fā)現(xiàn)血小板增多存在于30%-60%的腫瘤患者中，肺癌患者血小板增多較普遍。我們研究發(fā)現(xiàn)NSCLC患者PLT水平較對照組升高（P=0.001,5）；PLT水平高于中位數(shù)的患者其生存率有下降的趨勢，但未達到統(tǒng)計學意義（P=0.156）。血小板通過釋放其顆粒中的各種生長因子和趨化因子（如VEGF、PDGF、IGF-1等），而上調(diào)其它促血管新生介質(zhì)的表達，如基質(zhì)細胞衍生因子CXCL12、MMP-1、MMP-2和MMP-9等，增加血管生成，促進腫瘤的生長[26,27]。腫瘤細胞所致的血小板聚集高度支持腫瘤轉(zhuǎn)移[28]。PLT可通過蛋白酶類、白介素、凝血酶等介導產(chǎn)生，而激活的PLT有更強的粘附性和聚集性，提高血液凝固性，使機體處于高血凝狀態(tài)，導致血栓性疾病的發(fā)生率增加。

肺癌患者常伴凝血及纖溶功能的異常，使機體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，有利于血栓的形成。因此，對肺癌患者檢測血漿中凝血及纖溶指標，早期發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，及早采取適當?shù)闹委煷胧?，對避免VTE的發(fā)生及肺癌的預后可能有重要的臨床意義。