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        冠脈CT到底準不準

        2014-09-05 10:34:21林梓卿
        家庭醫(yī)藥 2014年8期
        關鍵詞:胸痛冠脈造影

        林梓卿

        診斷冠心病,需要做冠脈造影,這在拙文《冠脈造影:冠心病診斷的“金標準”》(見《家庭醫(yī)藥》2014年上半月刊第5期)中已經講得很清楚。那么,是不是有了冠脈造影,就不需要冠脈CT了?冠脈CT到底準不準呢?

        對于“冠脈CT到底準不準”這個問題,要從兩個方面來看。第一,看它對整個人群應用的準確率是否高,有時候一項檢查對于男性很有效,準確率高,但對于女性來說,準確性就要大打折扣了(比如心內科常用的運動平板心電圖),所以要區(qū)分哪些是特別適合和特別不適合冠脈CT的人群。第二,要考量醫(yī)生和患者的檢查目的,是僅僅以滿足冠心病診斷為目的,還是需要更加詳細地了解各條血管具體狹窄程度,以及血栓是新形成的還是陳舊性,有沒有側枝循環(huán)等。

        目前認為冠脈CT正常可以作為冠心病的排除標準,也就是說,你的冠脈CT沒有任何問題,那么基本上可以排除冠心病,而且這個結果是基本可靠的,如果做冠脈造影,95%不會被診斷為冠心病。所以,冠脈CT常常在一些胸痛原因不明,醫(yī)生傾向于冠心病可能性不大的情況下,為了徹底排除冠心病而被選用。

        那么如果冠脈CT提示有問題,是否需要進一步做冠脈造影?這取決于兩點:一是病情,患者臨床是不是高度懷疑冠心病,胸悶胸痛的癥狀經過藥物處理后是否好轉,如果高度懷疑,同時癥狀緩解不明顯,那就傾向于進一步做冠脈造影,即使冠脈CT提示病變不嚴重;第二是要注意冠脈CT報告是否有影響血管狹窄程度判斷的因素,例如嚴重鈣化、支架內狹窄、小血管病變和彌漫病變等,同時臨床上也不符合,就要慎重,必要時仍然需要冠脈造影明確診斷,如果報告是單支病變、近端病變、病變處沒有鈣化,同時心率符合標準,沒有偽影出現(xiàn),那么這個結論應該是可靠的。

        這里我們可以得出簡單的結論:對于冠心病低危人群,臨床沒有典型癥狀,冠脈CT的準確性是很高的,陰性可以作為排除冠心病的依據(jù)。對于冠心病高危人群,支架植入術后,狹窄程度嚴重的患者,冠脈CT可以作出冠心病的診斷。但是對于具體狹窄程度的判斷就不一定準確了,目前認為它對于中等程度病變的判斷比較準確,對于嚴重狹窄病變的判斷常?!笆窒铝羟椤薄?/p>

        我曾經接診過一位患者,冠脈CT報告提示右冠中段40%~50%狹窄。但我認為這個結果不符合其臨床表現(xiàn)——胸痛,反映心肌壞死的指標肌鈣蛋白有不引人注意的升高,這兩點使我堅信此患者已經發(fā)生過1次心肌梗死。所以,我建議他進一步做冠脈造影,結果提示次全閉塞。如果我當時只相信CT報告,不做進一步處理,那就會鑄成大錯。所以任何檢查,包括冠脈CT,都必須和臨床表現(xiàn)及其他檢查結果結合起來才有意義,不可偏信。

        由此可見,對于狹窄程度的判斷,冠脈CT尚有提升空間,但目前作為冠心病的定性診斷是基本合格的。對于那些高度懷疑冠心病,可能需要植入支架的患者,就無需選擇冠脈CT了,直接進行冠脈造影才是明智的選擇。因為冠脈CT雖然無創(chuàng),但是具有放射性,一次冠脈CT接受的射線劑量相當于200張普通胸片;如果是以前的老機子,相當于400張普通胸片。偶爾一次當然沒問題,如果反復查那就有一定影響,尤其是女性,因為乳腺的遮擋,常常需要較大的射線劑量才能獲取良好可供分析的圖像,這樣將會增高乳腺癌的風險。

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