申玲，王曉霞， ，黃麗婷，陶小琴

(1.福建醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,福建 福州 350108；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 護(hù)理部,福建 福州 350000)

腎移植患者術(shù)后疼痛及與鎮(zhèn)靜舒適的相關(guān)性

申玲1，王曉霞1， 2，黃麗婷2，陶小琴2

(1.福建醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,福建 福州 350108；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 護(hù)理部,福建 福州 350000)

目的調(diào)查腎移植患者術(shù)后的疼痛情況，并探討其與鎮(zhèn)靜、舒適間的相關(guān)性。方法2013年5-11月，采用便利抽樣法選抽取在某綜合性三級甲等醫(yī)院泌尿外科行腎移植手術(shù)的患者76例，采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(numerical rating scale,NRS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、舒適狀況量表(general comfort questionnaire,GCQ)及手術(shù)后疼痛管理記錄單對其進(jìn)行問卷調(diào)查，并分析其相關(guān)性。結(jié)果76例腎移植患者中，有43例術(shù)后發(fā)生中重度疼痛，不同透析史、居住地、文化程度和宗教信仰患者中重度疼痛的發(fā)生次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同鎮(zhèn)靜狀況下患者術(shù)后中重度疼痛的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)靜得分與疼痛得分無顯著相關(guān)(P>0.05)；患者舒適得分為65～111分，平均(79.72±8.30)分,不同舒適狀況下患者術(shù)后中重度疼痛發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，舒適得分與中重度疼痛之間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.295,P=0.018)。結(jié)論腎移植患者術(shù)后大多存在中重度疼痛，護(hù)理人員可根據(jù)患者情況采取針對性的護(hù)理措施，以減輕患者疼痛，提高護(hù)理質(zhì)量。

術(shù)后疼痛；腎移植；舒適；影響因素；疼痛護(hù)理管理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(11)：25-28,38]

腎移植作為治療終末期腎病的一種有效手段，其1年人/腎存活率已達(dá)到96%以上[1]。隨著腎移植患者存活率的提高，如何提高腎移植患者的生活質(zhì)量成為了目前臨床研究的一個熱點[2]。生活質(zhì)量是一個綜合現(xiàn)象，包含了機(jī)體/職業(yè)功能、心理狀態(tài)、社交活動和身體狀況等4個方面的內(nèi)容[3]。大多數(shù)研究著重關(guān)注患者長期的生活質(zhì)量，而對其短期的生活質(zhì)量關(guān)注較少。術(shù)后疼痛作為外科術(shù)后患者必經(jīng)的過程，是影響腎移植患者短期生活質(zhì)量的重要方法。未充分控制患者的術(shù)后疼痛會造成患者睡眠不足、情緒低落、機(jī)體高應(yīng)激狀態(tài)、體能消耗大、妨礙移植腎的生長、引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全和精神健康。本研究旨在了解腎移植患者術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜及舒適狀況，以期為制定針對性的護(hù)理措施提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年5-11月，采用便利抽樣法選抽取在某綜合性三級甲等醫(yī)院泌尿外科行腎移植手術(shù)的患者76例，其中男56例、女20例，年齡15～60歲，平均(36.49±9.72)歲，所有手術(shù)患者術(shù)后均常規(guī)使用止痛泵。納入標(biāo)準(zhǔn)：終末期腎病進(jìn)行腎移植手術(shù)；無聽力、視力或感覺功能損害；智力正常無精神類疾??；可以用普通話交流；知情同意并且配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲及理解能力障礙；發(fā)生超急性排斥反應(yīng)、大出血等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后24 h內(nèi)再次手術(shù)。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法。問卷由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。為保護(hù)患者隱私，按手術(shù)時間順序?qū)颊哌M(jìn)行編碼，取代姓名。問卷內(nèi)容包括0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(numerical rating scale,NRS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、舒適狀況量表(general comfort questionnaire,GCQ)及手術(shù)后疼痛管理記錄單?；颊咴谛g(shù)前學(xué)習(xí)NRS的使用方法，從術(shù)后清醒開始第1次評估，術(shù)后3 d在同一時間點進(jìn)行評估，共評估4次；由調(diào)查者本人采用數(shù)字疼痛量表、Ramsay鎮(zhèn)靜評分表和手術(shù)后疼痛管理記錄單，詳細(xì)記錄患者的疼痛評分、疼痛位置、鎮(zhèn)靜得分、生命體征和惡心嘔吐發(fā)生情況；術(shù)后第3天，在統(tǒng)一引導(dǎo)語下，指導(dǎo)患者填寫GCQ，當(dāng)場檢查填寫情況并回收問卷，分析患者的GCQ得分與術(shù)后第3天發(fā)生中重度疼痛例數(shù)的相關(guān)性。(1)NRS：為1根直線，從0～10共11個點，表示從無痛到最痛。由患者根據(jù)自我感覺選擇最符合當(dāng)前疼痛感覺的數(shù)字。按照疼痛程度，分級如下：0無痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛。(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分躁動，患者焦慮，煩躁不安；2分安靜能合作，患者配合，有定向力，安靜；3分鎮(zhèn)靜，患者對指令有反應(yīng)；4分深度鎮(zhèn)靜，患者入睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分麻醉狀態(tài)，嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分深度昏迷，患者嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)無任何反應(yīng)。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(3)GCQ：該量表由美國護(hù)理專家Kolcaba研制，主要用于量化患者舒適程度。其中文版由朱麗霞等[4]翻譯后引入我國，內(nèi)容效度CVI=0.86，Cronbach α系數(shù)為0.92。該量表采用Likert 5級評分法，每個條目分值設(shè)為1～4分，總分30～120分，得分越高表明越舒適，<60分為低度舒適，60～90分為中度舒適，>90分為高度舒適。該量表的重測信度r=0.804。(4)手術(shù)后疼痛管理記錄單：包括兩部分，第一部分為患者基本信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、透析史、手術(shù)史、宗教信仰、居住地、文化程度等；第二部分包括疼痛情況、鎮(zhèn)靜情況、生命體征和不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計方法包括描述性分析、非參數(shù)秩和檢驗和雙變量相關(guān)分析等，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后的疼痛情況 76例患者中，43例患者術(shù)后發(fā)生過中重度疼痛，其中手術(shù)日有18例，術(shù)后第1天有34例，術(shù)后第2天有29例，術(shù)后第3天有27例，具體疼痛程度見表1。疼痛部位以切口疼痛為主，同時伴有腰背和尿道口疼痛。

表1 患者術(shù)后的疼痛程度

2.2 不同一般資料患者術(shù)后中重度疼痛發(fā)生次數(shù)的比較 見表2。結(jié)果顯示，不同透析史、居住地、文化程度和宗教信仰患者中重度疼痛的發(fā)生次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，根據(jù)非參數(shù)檢驗平均秩次進(jìn)一步推斷，中重度疼痛發(fā)生次數(shù)，無透析史>腹膜透析>血液透析，城市>農(nóng)村>鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大專及以上>小學(xué)及以下>高中或中專>初中，宗教信仰無>道教>佛教>基督教。而不同性別、婚姻狀況、供體來源、手術(shù)史、美國麻醉師協(xié)會昏迷患者ASA等級、醫(yī)療費(fèi)用患者術(shù)后中重度疼痛發(fā)生次數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 患者術(shù)后鎮(zhèn)靜情況及與疼痛的相關(guān)性 手術(shù)日鎮(zhèn)靜評分，80.26%患者為鎮(zhèn)靜滿意，17.10%患者出現(xiàn)躁動，2.63%患者為鎮(zhèn)靜過度。術(shù)后1～3 d，鎮(zhèn)靜評分均為安靜能合作狀態(tài)。不同鎮(zhèn)靜狀況下中重度疼痛發(fā)生情況見表2。不同鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患者中重度疼痛發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.811，P=0.839)。將患者手術(shù)日鎮(zhèn)靜得分與疼痛得分做相關(guān)性分析，得出Spearman相關(guān)系數(shù)r=-0.084，P=0.491，兩者無顯著相關(guān)。

表2 不同一般資料患者術(shù)后中重度疼痛發(fā)生次數(shù)的比較

表3 手術(shù)日不同鎮(zhèn)靜狀況下中重度疼痛發(fā)生情況(n)

2.4 術(shù)后舒適情況及與疼痛的相關(guān)性 患者舒適得分為65～111分，平均(79.72±8.30)分。85.53%的患者處于中低度舒適狀態(tài)，見表4。術(shù)后第3天，不同舒適狀況下，患者中重度疼痛的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.92,P=0.309)。將術(shù)后第3天患者舒適得分與中重度疼痛發(fā)生例數(shù)做相關(guān)性分析，得出Spearman相關(guān)系數(shù)r=-0.295,P=0.018，表明兩者呈負(fù)相關(guān)，說明患者舒適程度越高，其中重度疼痛發(fā)生例數(shù)越少。

表4 腎移植患者術(shù)后的GCQ得分情況分)

表5 術(shù)后第3天患者不同舒適狀況下中重度疼痛的發(fā)生情況(n)

3 討論

3.1 術(shù)后疼痛情況 有研究[5]表明，75%的術(shù)后患者遭受著中重度疼痛。本次研究顯示，76例患者中，43例患者術(shù)后發(fā)生中重度疼痛，這主要與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜技術(shù)的發(fā)展有關(guān)。現(xiàn)今的外科手術(shù)已經(jīng)將超前鎮(zhèn)痛的理念落實到實踐中，同時在術(shù)后常規(guī)使用患者自控鎮(zhèn)痛，這些措施在一定程度上降低了中重度疼痛的發(fā)生率。但是患者術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，其疼痛管理仍然是薄弱環(huán)節(jié)。護(hù)士作為疼痛管理者的重要組成人員，與患者接觸最為密切，應(yīng)該在患者術(shù)后的疼痛管理中發(fā)揮重要作用。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者疼痛呈現(xiàn)“低-高-低”的趨勢，術(shù)后當(dāng)天清醒時疼痛評分不高，術(shù)后第1天疼痛分值出現(xiàn)“頂點”，隨著時間變化，疼痛分值逐漸降低。究其原因，可能是由于手術(shù)剛結(jié)束，患者體內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜藥物尚未完全代謝，在術(shù)后當(dāng)天疼痛感覺并不明顯。隨著時間延長，患者各項感覺功能趨于正常，開始感受到來自各方面的疼痛刺激，與此同時，長時間的臥床使患者肌肉酸痛，各種因素疊加，使得患者在術(shù)后第1天疼痛感覺最為強(qiáng)烈。至術(shù)后第2、3天，患者逐漸適應(yīng)術(shù)后的變化，因此，疼痛感也會相應(yīng)減輕。

3.2 腎移植患者術(shù)后中重度疼痛的影響因素

3.2.1 透析史 本研究中，大部分患者術(shù)前均有血液透析經(jīng)歷，另有少數(shù)患者采用了腹膜透析，僅有少數(shù)患者在尿毒癥早期即接受腎移植手術(shù)。研究中發(fā)現(xiàn)，不同透析史患者的術(shù)后中重度疼痛次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血液透析患者需要反復(fù)穿刺，相關(guān)研究[6]發(fā)現(xiàn)，48.8%血液透析患者存在慢性疼痛。長期接受血液透析的患者，腎移植手術(shù)是避免反復(fù)透析的唯一解決方法，相較其他患者而言血液透析患者更能忍受腎移植術(shù)后的疼痛和其他不舒適感覺。而腹膜透析和未透析的患者，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷是他們未曾有過的，緊張和恐懼也會加劇患者對疼痛的感受，因此，發(fā)生中重度疼痛的次數(shù)也更多。

3.2.2 宗教信仰 中重度疼痛發(fā)生次數(shù)以無宗教信仰人群為多，其次為道教、佛教、基督教。一方面，是因為信仰帶給人的精神力量，患者有更多的精神支持來面對疾病和痛苦。另一方面，與宗教的教義有關(guān)，道家講究"無為"，強(qiáng)調(diào)順其自然；佛家著重在因果循環(huán)；基督教強(qiáng)調(diào)人的"原罪"。綜合起來，都是教導(dǎo)人要忍受苦難，保持內(nèi)心平靜。因此，在術(shù)后疼痛方面，有宗教信仰的患者較無宗教信仰的患者更能忍受疼痛。

3.2.3 居住地和文化程度 本次研究顯示，城市居民的中重度疼痛次數(shù)多于農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民，可能與患者的經(jīng)濟(jì)條件和收入水平有關(guān)。在本研究中，由于個人隱私未對患者收入情況進(jìn)行調(diào)查，因此，無法確切分析原因。同樣在學(xué)歷水平上，大專及以上患者中重度疼痛次數(shù)高于小學(xué)及以下、高中或中專和初中患者，分析原因，可能是文化程度較高的患者，更擅于表達(dá)自身感受。

3.3 術(shù)后鎮(zhèn)靜狀況及與疼痛關(guān)系分析 腎移植手術(shù)均采用全身麻醉，本研究中，17.10%患者在全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)躁動。相關(guān)研究[7-11]表明，有10%～80%的患者會出現(xiàn)全身麻醉蘇醒期躁動。全身麻醉蘇醒期躁動會造成肢體不自主運(yùn)動，患者自主拔出尿管、引流管等，手術(shù)切口裂開出血、跌落骨折扭傷影響手術(shù)效果，交感神經(jīng)興奮引起心腦系統(tǒng)血管并發(fā)癥[12]。引發(fā)全身麻醉蘇醒期躁動的主要原因為術(shù)中麻醉用藥和術(shù)后不良刺激，而術(shù)后不良刺激中，99.44%是由疼痛引發(fā)[13]，從另一個方面提示腎移植患者鎮(zhèn)痛不足，應(yīng)該加強(qiáng)對其疼痛管理。但本研究中，手術(shù)日不同鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患者中重度疼痛發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.811,P=0.839)，同時，手術(shù)日鎮(zhèn)靜得分與疼痛得分無顯著相關(guān)(P>0.05)。推測原因，主要與樣本量不足有關(guān)，在后續(xù)研究中，筆者將繼續(xù)增加樣本量，探究兩者之間的關(guān)系。

3.4 術(shù)后舒適狀況及與疼痛關(guān)系分析 本研究中，大部分腎移植患者處于中低度舒適狀態(tài)，在生理和環(huán)境方面舒適度最低，與其他研究類似[14-15]。分析原因，主要與手術(shù)切口較大、術(shù)后尿管刺激、長期臥床造成腰背部酸痛等因素有關(guān)。腎移植手術(shù)切口位于腹部髂窩區(qū)，長度約16 cm，切口從外到內(nèi)依次為皮膚、皮下組織和腹壁各層肌肉，最終導(dǎo)致傷害性疼痛(軀體性和內(nèi)臟性)和神經(jīng)性疼痛。針對切口疼痛，可以通過使用腹帶、教導(dǎo)患者正確咳嗽等方法予以緩解。術(shù)后常規(guī)放置導(dǎo)尿管，特別對男性患者引發(fā)導(dǎo)尿管不適，這也是引起麻醉期躁動的一個原因[16]。為保護(hù)移植腎，避免手術(shù)創(chuàng)傷帶來的打擊，術(shù)后患者大部分時間均為臥床狀態(tài)，由此帶來的肌肉酸痛也是影響腎移植患者舒適程度的一個重要因素，可通過按摩、指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松和進(jìn)行一些床上運(yùn)動予以緩解。本研究表明，術(shù)后疼痛狀況與舒適得分呈負(fù)相關(guān)，該結(jié)論從側(cè)面證明了舒適護(hù)理對患者術(shù)后疼痛的作用。相關(guān)研究[17]表明，舒適護(hù)理能提高患者的舒適程度，減輕患者的疼痛，提高患者、家屬及護(hù)士的滿意度[18]。在后續(xù)研究中，可以納入舒適護(hù)理的理念對腎移植患者進(jìn)行護(hù)理，以提高患者生活質(zhì)量，貫徹整體護(hù)理的要求。

[1] 劉志洪,盧一平.實體器官移植長期效果[J].中華移植雜志:電子版,2012,6(3):36-41.

[2] 黃麗婷,劉陳靜,陶小琴,等.腎移植術(shù)后患者生活質(zhì)量調(diào)查研究[J].護(hù)理學(xué)報,2011,18(88):11-13.

[3] 盧文麗,王偉.注重生活質(zhì)量:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作方向[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2000,5(19):25-26.

[4] 朱麗霞,高風(fēng)莉,羅虹輝,等.舒適狀況量表的信效度測試研究[J].中國實用護(hù)理雜志.2006,22(5):57-59.

[5] Hutchison R W.Challenges in acute post-operative pain management[J].Am J Health Syst Pharm,2007,64(6 Suppl 4):82-85.

[6] 楊新華.維持性血液透析患者慢性疼痛相關(guān)影響因素的分析[D].廣州:廣州醫(yī)學(xué)院,2008.

[7] Cravero J,Surgenor S,Whalen K.Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery:A comparison with halothane[J].Paediatr Anaesth,2000,10(4):419-424.

[8] Eckenhoff J E,Kneale D H,Dripps R D.The incidence and etiology of postanesthetic excitment.A clinical survey[J].Anesthesiology,1961(22):667-673.

[9] Galinkin J L,Fazi L M,Cuy R M,et al.Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia[J].Anesthesiology,2000,93(6):1378-1383.

[10]Voepel-Lewis T,Malviya S,Tait A R,et al.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit[J].Anesth Analg,2003,96(6):1625-1630.

[11]Welborn L G,Hannallah R S,Norden J M,et al.Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane,desflurane,and halothane in pediatric ambulatory patients[J].Anesth Analg,1996,83(5):917-920.

[12]鮑楊,史東平,封衛(wèi)征.全麻蘇醒期患者躁動的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(2):183-184.

[13]鄧立琴,丁風(fēng)蘭,劉紅.全麻術(shù)后躁動225例分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(2):165-167.

[14]馮琳云,王欣然,許亞紅.普外科ICU患者入室后舒適狀況與基礎(chǔ)護(hù)理滿意度的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究,2011,25(10):2745-2747.

[15]朱麗霞,高鳳莉,梁曉坤,等.胸外科術(shù)后72小時內(nèi)患者舒適狀況及影響因素研究[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(3):225-228.

[16]黃毓嬋,吳敏,陳旭素,等.芬太尼復(fù)合丁卡因膠漿緩解男性患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管不適的療效觀察[J].臨床護(hù)理雜志,2013,12(3):46-47.

[17]趙嘉,李曉玲.手術(shù)室護(hù)士對乳腺癌患者實施舒適護(hù)理的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(5):39-41.

[18]Kolcaba K,DiMarco M A.Comfort theory and its application to pediatric nursing[J].Pediatr Nurs,2005,31(3):187-194.

(本文編輯：沈園園)

CorrelationshipbetweenPostoperativePainofKidneyTransplantRecipientsandtheSedationandComfortLevel

Shen Lin1，Wang Xiaoxia1,2，Huang Liting2，Tao Xiaoqin2

Corresponding(1.School of Nursing，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350108，F(xiàn)ujian Province，China; 2.Department of Nursing，F(xiàn)uzhou General Hospital of Najing Military Command，F(xiàn)uzhou 350000，F(xiàn)ujian Province，China)

Corresponding author:Wang Xiaoxia, E-mail:765672813@qq.com

ObjectiveTo investigate the postoperative pain of kidney transplant recipients and research the relationship between pain and sedation and comfort level.MethodsWe used Numerical Rating Scale，Ramsay sedation scale，Genaral Comfort Scale and Post-operative pain management record table to assess pain，sedation，comfort level and other situation and 76 patients were enrolled in this survey.ResultsAbout 43 recipients happens to moderate to severe pain among 76 cases；the frequency of moderate to severe pain has significant difference between religious faith，the history of dialysis，place of residence and education background(P<0.05); the occurrence of moderate to severe pain has no significant difference under different sedation condition(P>0.05)，and there was no relationship between pain and sedation level(P>0.05); comfort score was 65～111，79.72±8.30 averagely，and the occurrence of moderate to severe pain has significant difference under different comfort condition(P<0.05)；there was negative correlation between the frequency of moderate to severe pain and comfort score(r=-0.295,P=0.018).ConclusionKidney transplant recipients suffer moderate to severe pain and are in low comfort state，so nurses need to take measures to alleviate the patients' pain condition and improve the nursing quality.

postoperative pain; kidney transplant; comfort; influencing factors; pain nursing management

2013-12-24

2014-03-20

申玲，碩士在讀，主要研究方向為臨床護(hù)理

王曉霞，E-mail:765672813@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.007

R622+.9；R441.1

A

1008-9993(2014)11-0025-05