王洋

急性樂果中毒患者反跳的臨床觀察與護理

王洋

樂果；反跳；臨床觀察；護理

急性有機磷農(nóng)藥中毒是急診常見的危重癥之一, 在治療和恢復(fù)期有10%～15%的患者發(fā)生反跳, 以樂果中毒者最易出現(xiàn)。一旦發(fā)生反跳, 搶救困難大、預(yù)后差、病死率高。因此, 護理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心, 加強患者病情觀察與護理, 積極配合醫(yī)生進行搶救。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院于2013年5月救治2例口服樂果中毒的男性患者。其中1例男50歲, 口服樂果200 ml于1 h后入院, 1例男48歲, 口服樂果100 ml于1 h后入院。經(jīng)搶救阿托品化出現(xiàn)時間5 h左右, 反跳發(fā)生的時間為48 h之后。臨床表現(xiàn)為流涎、出汗、意識不清、再次出現(xiàn)肌肉震顫, 呼吸道分泌物增多, 擴大的瞳孔再次縮小, 較快發(fā)展為肺水腫,呼吸衰竭。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 男50歲患者經(jīng)早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)應(yīng)用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑(氯解磷定)加用人工呼吸機、脫水、補液等治療于1個月后痊愈出院, 男48歲患者經(jīng)上述處理治療無效死亡。

2 樂果中毒反跳出現(xiàn)的原因

毒物清除不徹底, 殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機磷農(nóng)藥重復(fù)吸收, 解毒藥減量或停用過早。

3 反跳的重點觀察

樂果中毒經(jīng)積極有效的搶救治療, 有一部分患者在癥狀緩解的恢復(fù)期突然病情變化, 甚至死亡, 這一現(xiàn)象稱為反跳［1］。

3.1 一般表現(xiàn) 食欲不振、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、倦怠無力、肌束震顫、胸悶、氣促、呼吸困難。

3.2 特異性體征 ①面色：經(jīng)阿托品治療后病情好轉(zhuǎn), 面色潮紅, 若面色蒼白, 應(yīng)考慮反跳。②瞳孔：樂果中毒患者雙側(cè)瞳孔縮小, 經(jīng)阿托品治療后瞳孔擴大, 若瞳孔再次縮小, 應(yīng)考慮反跳。③體溫：阿托品化后體溫升高, 若體溫下降或反復(fù)應(yīng)用阿托品體溫不升, 應(yīng)考慮反跳。④腺體分泌增加：重度樂果中毒多伴肺水腫, 經(jīng)阿托品治療后癥狀好轉(zhuǎn), 皮膚干燥, 口鼻分泌物減少, 若阿托品用量不足, 患者出現(xiàn)流涎、兩側(cè)腋下、乳間微汗、肺部濕啰音增強,應(yīng)考慮反跳。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：用阿托品治療后癥狀好轉(zhuǎn), 若阿托品用量不足時, 患者可出現(xiàn)譫妄、抽搐并發(fā)腦水腫, 昏迷。

4 反跳的護理

4.1 密切觀察患者生命體征變化, 持續(xù)心電監(jiān)測, 并做好記錄。嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、皮膚變化, 有助于準(zhǔn)確判斷病情。備好搶救藥品與器械, 必要時給予氣管插管、人工呼吸機輔助通氣, 保持呼吸道通暢［2］。

4.2 特效解毒藥物的應(yīng)用與護理 ①阿托品：認(rèn)真區(qū)分阿托品用量不足、阿托品化及阿托品中毒的臨床表現(xiàn)。大量靜脈用阿托品后, 周圍皮膚可呈現(xiàn)充血性紅斑, 可用硫酸鎂濕敷。阿托品靜脈注射速度宜緩慢, 以免引起患者心悸、頭暈、頭痛。②膽堿酯酶復(fù)能劑：復(fù)能劑如應(yīng)用過量, 注射太快或未經(jīng)稀釋均可產(chǎn)生中毒, 抑制膽堿酯酶, 發(fā)生呼吸抑制。用藥時應(yīng)稀釋后緩慢靜脈推注或靜脈滴注為宜,因刺激性強, 不宜肌內(nèi)注射。并且嚴(yán)禁與堿性藥物配伍,因其能分解成劇毒的氰化物。

4.3 針對反跳原因, 給予及時清除 ①根據(jù)病情再次洗胃, 樂果禁用高錳酸鉀溶液洗胃, 給予硫酸鎂胃管注入導(dǎo)瀉。②加強口腔、皮膚護理, 認(rèn)真清洗被污染的皮膚、毛發(fā), 應(yīng)特別注意指甲縫和皮膚皺褶處。中毒患者多汗, 口鼻分泌物多, 加上嘔吐容易污染皮膚, 故應(yīng)及時用溫水清潔皮膚, 禁用熱水洗浴, 以免皮膚血管擴張加速毒物吸收,并且及時更換床單。

4.4 心理護理 患者的心理反應(yīng)直接影響到疾病的轉(zhuǎn)歸,在治療護理過程中, 必須耐心了解患者自服農(nóng)藥的動機,針對自殺者的不同情況因勢利導(dǎo), 因人而異地做好心理疏導(dǎo)工作, 幫助患者樹立生活的勇氣和戰(zhàn)勝疾病的信心。

總之, 在樂果中毒患者的救治與護理過程中, 護士應(yīng)沉著、冷靜, 具備敏銳的觀察力, 熟知病情反跳的先兆,在護理過程中隨時收集患者信息, 為治療提供依據(jù), 預(yù)防反跳的發(fā)生, 提高反跳患者搶救的成功率。

［1］ 葉任高.內(nèi)科學(xué).第6版.北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2004:963.

110006 沈陽急救中心急診室