江梅珍 金海燕 何鳳儀 歐陽小明

·臨床醫(yī)學·

宮腔鏡下分段診斷性刮宮術在子宮內(nèi)膜癌術前診斷的價值探討

江梅珍 金海燕 何鳳儀 歐陽小明

目的 探討宮腔鏡檢查輔助分段診斷性刮宮術(診刮術)在子宮內(nèi)膜癌術前診斷中的價值。方法 子宮內(nèi)膜癌患者182例, 隨機分為單純分段診刮A組112例, 宮腔鏡輔助下的分段診刮B組70例, 比較兩組術前病理診斷子宮內(nèi)膜癌的準確性, 判斷宮頸受累的可靠性, 比較兩組腹腔沖洗液陽性率的差別。結(jié)果 對宮頸受累估計的準確率, B 組明顯高于A組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 而宮頸未受累估計的準確率及腹腔沖洗液細胞學的陽性率, 兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 宮腔鏡輔助分段診刮術能提高子宮內(nèi)膜癌患者術前診斷的準確率, 能較確切了解子宮內(nèi)膜癌患者的宮頸受累情況, 不增加患者腹腔術中沖洗液細胞學檢查的陽性率。

子宮內(nèi)膜癌；分段診刮術；宮腔鏡

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一, 是發(fā)達國家最為常見的婦科惡性腫瘤［1］, 在北京、上海等城市, 子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率已超過宮頸癌, 躍居婦科惡性腫瘤的第一位［2］。傳統(tǒng)術前診斷子宮內(nèi)膜癌的主要手段是診斷性刮宮術(診刮), 但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)分段診刮提示宮頸管受累, 而術后病理報告宮頸無腫瘤侵犯的證據(jù), 患者因而接受擴大手術范圍和術前放射治療等過度治療。隨著宮腔鏡技術發(fā)展, 宮腔鏡直視下檢查和活組織學檢查被認為是確診子宮內(nèi)膜病變的最佳方法。本文對2006 年1月～2010年12月在本院診治的182例子宮內(nèi)膜癌患者的手術前后診斷過程, 臨床病理資料進行回顧性分析, 旨在研究傳統(tǒng)診刮術與宮腔鏡直視下活檢及分段診刮術對子宮內(nèi)膜癌診斷結(jié)果, 及患者術中腹水細胞學陽性率的差異, 為臨床診斷選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月～2010年12月本院診治的182例子宮內(nèi)膜癌患者。年齡28～76歲, 平均年齡(50.3±10.1)歲。根據(jù)選擇的診斷方法分為：單純分段診刮A組112例及宮腔鏡輔助下的分段診刮B組70例。全部經(jīng)手術病理診斷證實。

1.2 診斷方法及步驟 單純分段診刮術A組：依次先刮取宮頸管組織, 探測宮腔大小, 擴張宮口, 刮取子宮內(nèi)膜組織送檢。宮腔鏡輔助分段診刮術B組：依次刮取宮頸管組織,探測宮腔大小, 擴張宮口, 常規(guī)宮腔鏡檢查。全面觀察宮頸管及宮腔情況后, 退出宮腔鏡, 對可疑病變的重點刮取組織送檢。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS11.5軟件。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗, P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單純分段診刮A組與宮腔鏡輔助下分段診刮B組病理類型及手術病理分期的比較結(jié)果見表1。

表1 兩組病理類型及手術病理分期的比較

兩組病理組織類型比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組各對應的手術病理分期差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者手術前后宮頸受累病理結(jié)果的比較 診刮組術前診斷宮頸受累7例, 術后病理陽性者15例, 其中5例由單純診刮術前診斷, 診斷符合率為5/15；宮腔鏡組術前診斷宮頸受累6例, 術后病理陽性者7例, 其中6例由宮腔鏡輔助分段診刮術前診斷, 診斷符合率為6/7。宮腔鏡組對宮頸受累診斷符合率明顯優(yōu)于診刮組(P＜0.05)。

診刮組術前診斷宮頸未受累105例, 其中99例由診刮組術前診斷, 診斷符合率為99/105；宮腔鏡組術前診斷宮頸未受累64例, 63例全由宮腔鏡輔助分段診刮術前診斷, 診斷符合率為63/64。宮腔鏡組與診刮組對宮頸未受累情況診斷符合率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組腹腔沖洗液細胞學陽性率的差異 術中探查兩組患者均未見明顯腹水。常規(guī)留取腹腔沖洗液送檢。診刮組細胞學陽性者5例(4.46%)；宮腔鏡組細胞學陽性者2例(2.86%),兩組腹腔沖洗液細胞學差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 宮腔鏡輔助診刮對子宮內(nèi)膜癌診斷的優(yōu)勢 分段診斷性刮宮是傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜癌術前診斷及分期的方法。通過刮取宮頸管及宮腔內(nèi)膜檢查提供病理學依據(jù), 診斷性盲刮對子宮內(nèi)膜癌的漏診率達35%［3］, 尤其當病灶位于宮底宮角等位置時更易漏刮。其無法了解宮頸管及子宮腔的形態(tài)、病變的位置及范圍, 無法對病變部位進行定位活檢, 易遺漏宮底宮角等部位較小的病灶。隨著近年宮腔鏡技術的廣泛應用, 術者可以近距離放大視野直接觀察整個子宮腔情況, 可同時行子宮內(nèi)膜定位活檢。已成為現(xiàn)代診斷宮內(nèi)病變的“金標準”,其診斷子宮內(nèi)膜癌的符合率明顯高于單純診刮組, 漏診率明顯低于診刮組［4］。宮腔鏡下可提詳細了解宮頸管及宮腔內(nèi)病灶形態(tài)、大小范圍及局部血供情況, 對子宮內(nèi)膜癌診斷有其獨特的優(yōu)勢。

3.2 宮腔鏡輔助下分段診刮術預測子宮內(nèi)膜癌宮頸受累情況的優(yōu)勢 臨床通過分段診刮術初步確立子宮內(nèi)膜癌臨床分期及病理類型診斷。據(jù)此確立首選治療方法, 制定手術范圍及初步評預后。傳統(tǒng)的術前診斷方法依靠分段診刮了解宮頸浸潤可能性, 而單純分段刮宮技術僅憑借手感、無法觀察及判斷病變部位及病灶大小, 可將宮腔脫落于宮頸管的腫瘤細胞誤認為宮頸浸潤。易導致“手術過治”或術前放療導致手術及放療副作用。PETE 等［5］報道分段刮宮結(jié)果為宮頸浸潤者, 廣泛全子宮切除術后病理診斷符合率僅為26%。本研究對比較顯示兩組宮頸未受累情況的結(jié)果相近, 可能為兩者均無法了解宮頸黏膜下及更深層頸管組織、子宮外病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。宮腔鏡組對宮頸受累診斷的準確率明顯優(yōu)于單純診刮組, 可能為宮腔鏡可直觀了解宮頸管內(nèi)口的位置及頸管黏膜的情況, 可同時行直視下活檢；避免宮腔內(nèi)腫瘤脫出于頸管誤認為宮頸侵犯的情況。降低過度治療的可能。宮腔鏡下無法觀察宮頸間質(zhì)及肌層浸潤, 而核磁共振檢查(nuclear magnetic resonance imaging, MRI)可彌補宮腔鏡在判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤方面的不足［5］。MRI對宮頸病灶診斷方面, 側(cè)重于間質(zhì)部, 而宮腔鏡能準確評估則黏膜面病變。術前宮腔鏡輔助分段診刮聯(lián)合MRI可全面了解宮頸間質(zhì)浸潤、子宮肌層浸潤深度子宮外病灶、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 為子宮內(nèi)膜癌術前分期及治療方案的制定提供準確信息。

3.3 兩種術前診斷方法對腹腔沖洗液細胞學檢查結(jié)果的影響 宮腔鏡檢查本身是否造成腫瘤細胞的擴散, 從而影響患者的預后, 是臨床醫(yī)師最為關注的課題。Kudela等［6］進行的一項多中心、前瞻性研究, 將已確診的子宮內(nèi)膜癌患者分為研究組(術前行宮腔鏡檢查并定位活檢)和對照組(行單純分段診刮), 其術中腹水細胞學陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 說明宮腔鏡檢查并不增加內(nèi)膜癌細胞腹腔播散的風險。日本曾作過大規(guī)模的調(diào)查［7］, 顯示宮鏡檢查與子宮內(nèi)膜癌患者5年存活率無關。本組資料顯示, 兩組患者腹腔沖洗液細胞學陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 提示宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜癌腫瘤腹腔種植和轉(zhuǎn)移未見增加。但因?qū)m腔鏡檢查時膨?qū)m等操作可使宮內(nèi)壓力升高可能導致細胞外移, 對可疑患者進行宮腔鏡檢查時, 宜降低膨?qū)m壓力, 縮短操作時間。有條件者選擇接觸性宮腔鏡檢查, 避免膨?qū)m壓力增加而出現(xiàn)腫瘤細胞向腹腔擴散。本研究顯示, 宮腔鏡輔助下分段診刮可提高對子宮內(nèi)膜癌患者術前宮腔病變及宮頸受累診斷的準確率, 不增加腫瘤細胞向腹腔擴散的風險。

［1］ Siegel R, Naishadham D, Jemal A.Cancer st atistics, 2013.CA:a Cancer J Clin, 2013, 63(1):11-30.

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［5］ Pete I, Godeny M, Toth E, et al.Prediction of cervical infiltration in stage II endometrial cancer by different preoperative evaluationtechniques (D&C, US, CT, MRI) .Eur J Gynecol oncol, 2003, 24 (6):517-522.

［6］ Kudela M, Pilka R.Is there a real risk in patientswith endometrial carcinoma undergoing diagnos tic hysteroscopy (HSC)? Eur J Gynaecol Onco, 2001, 22(5): 342-344.

［7］ 夏恩蘭.宮腔鏡在子宮惡性腫瘤診治中的應用與思考.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 26(1):25-27.

2014-04-09］

2012年建設中醫(yī)藥強省科研課題(項目編號：20122095)

510260 廣州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科