劉振娥

子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)在子宮內(nèi)膜過薄不孕患者中的療效觀察

劉振娥

目的 觀察子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)在治療子宮內(nèi)膜過薄不孕患者中的療效。 方法 70例因子宮內(nèi)膜過薄而不孕患者。隨機分為研究組30例, 對照組40例。研究組于月經(jīng)來潮12 h內(nèi), 用一次性子宮內(nèi)膜取樣器對子宮內(nèi)膜行微創(chuàng)刺激。對照組不行內(nèi)膜微創(chuàng)刺激術(shù)。兩組患者均給于雌激素及黃體酮治療, B超檢測卵泡及子宮內(nèi)膜厚度。結(jié)果 研究組內(nèi)膜厚度(8.46±1.65 )mm, 妊娠率23.3%, 手術(shù)操作時無明顯疼痛不適, 無感染發(fā)生；對照組內(nèi)膜厚度(6.20±0.64) mm , 妊娠率12.5% 。結(jié)論 一次性子宮內(nèi)膜取樣器對子宮內(nèi)膜進行微創(chuàng)刺激, 可增加子宮內(nèi)膜厚度, 提高妊娠率, 值得臨床推廣應(yīng)用。

子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)；內(nèi)膜過??；子宮內(nèi)膜取樣器；不孕

子宮內(nèi)膜是胚胎發(fā)育的溫床, 一定厚度的子宮內(nèi)膜是胚胎種植的必備條件, 子宮內(nèi)膜過薄, 妊娠率很低或無妊娠發(fā)生。對此癥目前較多的是采用雌激素、中藥等治療, 多依賴于經(jīng)驗, 治療效果各家報道也不一。本研究選擇因子宮內(nèi)膜過薄而不孕的患者30例, 行子宮內(nèi)膜淺搔刮術(shù), 與不進行子宮內(nèi)膜淺搔刮術(shù)的患者比較, 取得了較好效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月～2013年9月因子宮內(nèi)膜過薄而不孕在本院不孕不育科就診的患者70例, 年齡在24～35歲, 平均年齡(29.06±2.37)歲, 其中繼發(fā)不孕55例, 原發(fā)不孕15例, 不孕年限為2～14年, 平均年限(6.9±3.1)年。所有病例均符合以下條件：①性激素水平檢測在正常范圍; ②宮腔鏡檢查: 月經(jīng)第10～12天檢查見子宮內(nèi)膜光滑菲薄, 無息肉等贅生物, 宮腔無粘連, 輸卵管開口清晰可見( 患者月經(jīng)周期規(guī)則, 周期為26～30 d ) ;內(nèi)膜活檢病理檢查為增生期子宮內(nèi)膜, 無息肉、不典型增生等病理情況；③曾多次B超檢查均提示子宮膜過薄。子宮內(nèi)膜過薄診斷標準：卵泡成熟日或(和)黃體期B超檢測子宮內(nèi)膜厚度≤0.70 cm( 患者月經(jīng)周期規(guī)則, 排卵正常), 既往曾應(yīng)用雌激素或中藥治療多次,均未見內(nèi)膜增厚或妊娠；④臨床無子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)的癥狀或體征, 盆腔檢查或腹腔鏡檢查基本排除EMs；⑤檢查前3 個月未接受任何性激素治療；⑥輸卵管造影檢查提示子宮腔正常, 至少一側(cè)輸卵管通暢；⑦配偶至少2次精液檢查均符合WHO的正常標準。

將內(nèi)膜微刺激術(shù)的必要性、風(fēng)險及經(jīng)濟花費等情況告知患者, 并取得知情同意, 70例患者根據(jù)是否同意行內(nèi)膜微刺激術(shù)隨機分為研究組30例, 其中原發(fā)不孕8例, 繼發(fā)不孕22例；對照組40例, 其中原發(fā)不孕8例, 繼發(fā)不孕32例。兩組的年齡、不孕年限、子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測排卵 兩組患者均于月經(jīng)第3天始給予補佳樂2～4 mg q.d.口服, 月經(jīng)第8～10天開始B超監(jiān)測卵泡及子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài), 根據(jù)卵泡大小, 每隔1～2 d監(jiān)測1次, 并于卵泡成熟日(B超監(jiān)測卵泡直徑≥1.8 cm , 尿LH陽性；或雖然尿LH陰性, 但血E2水平已達200 pg/ml以上)肌內(nèi)注射HCG10000 U, 指導(dǎo)同房。繼續(xù)B超監(jiān)測至排卵(排卵標準為：B超示卵泡直徑≥1.8 cm后突然消失或驟然明顯縮小≥0.5 cm,邊界厚而模糊, 內(nèi)有光點和(或)子宮直腸陷凹出現(xiàn)游離液體,診斷排卵)。排卵日定為第1天, 第7天時(黃體中期)再行B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)。

1.2.2 黃體支持 患者排卵當日開始每天肌內(nèi)注射黃體酮20 mg, 排卵后14 d測尿HCG, 陽性者繼續(xù)黃體支持。排卵后30～35 d B超檢查見到宮腔內(nèi)孕囊者為臨床妊娠。

1.2.3 子宮內(nèi)膜微刺激術(shù) 所有操作在手術(shù)室內(nèi)、嚴格消毒條件下進行。所用的子宮內(nèi)膜取樣器由兩部分組成:外面是直徑3 mm, 具有一定柔韌性的聚丙烯塑料外套管, 其內(nèi)是一個可以滑動的活塞, 活塞頭部有一個小型毛刷, 毛刷可在宮腔內(nèi)移動并輕柔搔刮。研究組于月經(jīng)來潮12 h內(nèi), 用一次性子宮內(nèi)膜取樣器置入宮腔底部, 測量宮腔深度后, 自宮腔底部邊旋轉(zhuǎn)邊退至宮腔下段, 輕微搔刮刺激子宮內(nèi)膜。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度、妊娠率、流產(chǎn)率, 并觀察手術(shù)時患者的疼痛感, 術(shù)后的感染率等, 判斷子宮內(nèi)膜微刺激術(shù)的有效性和可行性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)± 標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組30例均于月經(jīng)來潮12 h內(nèi), 用一次性子宮內(nèi)膜取樣器對子宮內(nèi)膜進行微刺激, 均無擴張宮頸口, 2例原發(fā)不孕患者感輕微疼痛不適, 其余患者均無明顯不適感, 耐受性好。無感染患者發(fā)生。HCG注射日(卵泡成熟日)的內(nèi)膜厚度, 研究組明顯厚于對照組, 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組與對照組的妊娠率比較, 研究組明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 見表1。

表1 兩組間子宮內(nèi)膜厚度、妊娠率、流產(chǎn)率的比較［ x-±s, %］

3 討論

3.1 早在1907年國外就有報道對準備受孕豚鼠的子宮內(nèi)膜進行搔刮, 可刺激內(nèi)膜細胞的快速生長, 并誘導(dǎo)其蛻膜化。2004年國內(nèi)首次報道胚胎移植周期機械刺激子宮內(nèi)膜, 可提高臨床妊娠率［1］。近年來, 國內(nèi)外已有學(xué)者將子宮內(nèi)膜局部修整或搔刮刺激用于治療體外授精-胚胎移植(IVF-ET)的治療中, 發(fā)現(xiàn)能夠提高胚胎著床率［2］, 胡玥玥等［3］發(fā)現(xiàn),在內(nèi)膜淺搔刮原因分組中, 內(nèi)膜薄患者淺搔刮后妊娠率最高。考慮內(nèi)膜修整或搔刮刺激術(shù)可清除不規(guī)則增生內(nèi)膜, 去除局灶的組織學(xué)病理改變;刺激內(nèi)膜螺旋小動脈生成和增高內(nèi)膜血管化, 促進上皮和基質(zhì)細胞增生和分化, 調(diào)節(jié)毛細血管舒縮功能。也有人從分子生物學(xué)方面進行研究, 認為這些方法能夠促進子宮內(nèi)膜蛻膜化, 可能與增加了一些子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的因子表達有關(guān), 如白血病抑制因子、白細胞介素1、白細胞介素2和肝素結(jié)合型表皮生長因子等的分泌有關(guān)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜微創(chuàng)術(shù)患者的子宮內(nèi)膜在電鏡下胞飲突較對照組更豐富［4,5］。

3.2 由于經(jīng)典的子宮內(nèi)膜診刮操作時患者會感到一定的疼痛, 往往需要局部或全身麻醉進行協(xié)助；且有感染、損傷和子宮穿孔的危險, 這些因素會影響患者的選擇, 臨床上患者往往顧慮疼痛以及并發(fā)癥而延遲該操作。子宮內(nèi)膜取樣器細而柔軟, 越過子宮頸口時幾乎無刺激, 患者無不適感, 可接受性強。劉從容等［6］發(fā)現(xiàn), 對于評估不孕癥患者的月經(jīng)來潮的24 h內(nèi)的月經(jīng)期子宮內(nèi)膜, 子宮內(nèi)膜取樣器顯示出與常規(guī)刮匙分段診刮術(shù)較一致的樣本質(zhì)量。盡管子宮內(nèi)膜取樣器很難取到基底層, 但完整的功能層已足以評價月經(jīng)期子宮內(nèi)膜的狀態(tài)。此外, 本組患者大多未生育、宮口緊, 需要微創(chuàng)取材方法。另外, 本組患者的子宮內(nèi)膜已經(jīng)較薄, 傳統(tǒng)的刮匙刺激可能會對內(nèi)膜造成進一步損傷。因此, 此類患者是子宮內(nèi)膜取樣器的首選人群, 國外的研究也支持這一結(jié)果［7］。

綜上所述, 對于子宮內(nèi)膜過薄而不孕的患者, 用一次性子宮內(nèi)膜取樣器對子宮內(nèi)膜進行輕微的搔刮刺激, 可增加子宮內(nèi)膜厚度, 提高妊娠率, 患者無疼痛, 可接受性強, 易于操作, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 李蓉, 鐘凱, 盧麗華, 等.胚胎移植周期機械刺激子宮內(nèi)膜提高臨床妊娠率.生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 13(6):342-345.

［2］ Chen J, Cheng JR, Shatzer T, et al.Leukernia inhibitory factor can shubstitute for nidatory es trogen and is essential to inducing a receptive uterrus for implantation but is not essential for subsequent embryogenesis.Endocrunology, 2000, 141(12):4365-4371.

［3］ 胡玥玥, 黃曉卉, 江勝芳, 等.子宮內(nèi)膜淺搔刮對胚胎移植周期結(jié)局的影響.中國優(yōu)生與遺傳雜志, 2012, 20(10):121-122.

［4］ 王瑤, 馮云.子宮內(nèi)膜清創(chuàng)術(shù)對著床相關(guān)因子及IVF妊娠結(jié)局影響的研究.生殖與避孕, 2007, 27(7):454-461.

［5］ 王瑤, 馮云.胞飲突-極具價值的種植窗預(yù)測工具.國外醫(yī)學(xué)·計劃生育分冊, 2006, 25(2):77-80.

［6］ 劉從容, 林潔.子宮內(nèi)膜取樣器與子宮內(nèi)膜分段診刮結(jié)果的對照研究.中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2009, 10(5):353-355.

［7］ Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al.Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling.BJOG, 2008(115): 1028-1036.

Effect of endometrium microresecting on non-pregnant patients with thin endometrium

LIU Zhen-e.
Weifang Maternity and Child Care Hospital, Weifang 261011, China

Objective To observe the therapeutic effect of endometrium microresecting on nonpregnant patients with thin endom etrium.Methods Divided 70 non-pregnant patients with thin endom etrium into study group(30 cases) and control group(40 cases).In the study group, endometrium microresecting was given by endometrial sampling device within 12 hours after menstrual onset.Patients in the control group were not performed with endometrium microresecting.All patients of the two groups were given estrogen and progesterone as well as detection of ovarian follicle and endometrium with B-mode ultrasonography.Results Intimal thickness in the study group was (8.46±1.65) mm and the pregnancy rate was 23.3%, there was no obvious pain and unwell during the operation and the patients were free from infection.Intimal thickness in the study group was (6.20±0.64) mm and the pregnancy rate was 12.5%.There was significant difference between the two groups(P＜0.05).Conclusion E ndometrium microresecting by endometrial sampling device can increase the endometrium thickness and the pregnancy rate, so it deserves to be applied.

Endometrium microresecting; Thin endometrium; Endometrial sampling device; Infertility

2014-05-04］

261011 山東省濰坊市婦幼保健院