孫小東

硬膜外麻醉聯(lián)合異丙酚靶控輸注在上腹部手術(shù)中的應(yīng)用

孫小東

硬膜外麻醉用于上腹部手術(shù), 牽拉反應(yīng)比較常見, 表現(xiàn)為疼痛、惡心、腹肌緊張、鼓腸和血流動力學(xué)變化, 輔助藥物所具有的效果有限, 處理不好, 手術(shù)進(jìn)展不利, 患者痛苦,有時常常要改全身麻醉, 給臨床手術(shù)上帶來一系列不便, 作者用硬膜外聯(lián)合異丙酚靶控輸注的方法進(jìn)行上腹部手術(shù)中的麻醉, 有效控制牽拉反應(yīng), 取得了很好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇30例ASAⅠ～Ⅱ級行上腹部手術(shù)患者,男16例, 女14例, 年齡35～69歲, 體重43～82 kg, 手術(shù)種類有胃腸、肝膽手術(shù)、脾切除術(shù)等。隨機(jī)分為兩組, Ⅰ組為異丙酚組15例, Ⅱ組芬氟合劑組15例。兩組間年齡、性別、體重、手術(shù)種類、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室后開放靜脈, 監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、脈氧飽和度(SpO2), 后進(jìn)行硬膜外穿刺置管, 成功后, Ⅰ組用思路高TCI泵, 以1 μg/ml初始血漿靶濃度輸注異丙酚, 根據(jù)OAA/S鎮(zhèn)靜評分適當(dāng)調(diào)整靶濃度, 至患者OAA/S評分穩(wěn)定在3分開始手術(shù)。Ⅱ組靜脈滴注芬氟合劑1.5～2 ml, 開始手術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目 兩組分別在切皮時T1、開腹時T2, 牽拉內(nèi)臟時T3, 關(guān)腹時T4、縫皮T5時各個時點(diǎn)觀察記錄MBP、HR和SpO2數(shù)值。兩組在T2、 T3 、T4三時點(diǎn)比較鎮(zhèn)痛滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率(%)表示, 行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在T1、T2、 T3 、T4 、T5五個時點(diǎn)的MBP、HR和SpO2, 見表1。Ⅰ組MBP、HR和SpO2在各時點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；Ⅱ組MAP在T3與T1與Ⅰ組 同時點(diǎn)相比均有較大升高, 兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅱ組HR在T2、T3、T4與T1及Ⅰ組同時點(diǎn)相比有較大升高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；鎮(zhèn)痛滿意度情況為：Ⅰ組1級69%, 2級31%, Ⅱ組1級40%, 2級31%, 3級29%, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 各時點(diǎn)血流動力學(xué)及氧飽和度變化( x-±s)

3 討論

硬膜外阻滯行上腹部手術(shù)時, 內(nèi)臟牽拉反應(yīng)發(fā)生率高,據(jù)統(tǒng)計達(dá)82.1%［1］。對于上腹部手術(shù)而言, 硬膜外阻滯是一種不完善的麻醉方式, 硬膜外阻滯對迷走神經(jīng)影響很小, 常出現(xiàn)不同程度的牽拉反應(yīng), 靠單純加大局部麻醉藥量、提高阻滯平面并不能消除牽拉反應(yīng), 相反過量用藥、平面過高還會給患者的血流動力學(xué)和呼吸帶來更大的潛在危害。芬氟合劑的應(yīng)用是常用的抑制牽拉反應(yīng)的方法, 但效果不甚滿意［3］,從表1可以看出, Ⅱ組各時點(diǎn)血流動力學(xué)及氧飽和度都有較大變化, 提示鎮(zhèn)痛不完善。迷走神經(jīng)未被完全抑制, 手術(shù)刺激使神經(jīng)末梢乙酰膽堿大量釋放, 作用于膽堿能受體出現(xiàn)血流動力學(xué)的顯著變化和冠狀動脈收縮、心肌缺血缺氧、惡心、嘔吐等癥狀, 甚至心跳驟停, 這對于老年人合并有心血管疾病的患者具有更大危險。迷走神經(jīng)興奮引起的牽拉反應(yīng), 理論上應(yīng)該引起血壓、心率的下降, 表中觀察中出現(xiàn)的Ⅱ組中兩者顯著性增高, 可能是強(qiáng)烈的疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng), 這種情況下如為加深麻醉, 匆忙大量應(yīng)用輔助藥物, 可能很快出現(xiàn)低血壓和心率減慢。全身麻醉效果確切, 可控性強(qiáng), 但存在插管反應(yīng)、呼吸道損傷、個別蘇醒延遲、麻醉費(fèi)用比較高等特點(diǎn)。

異丙酚是一種短效靜脈麻醉劑, 起效快, 作用時間短, 鎮(zhèn)靜作用強(qiáng), 停藥后恢復(fù)迅速, 比較適和用于抑制牽拉反應(yīng), 總有效率達(dá)94.3%［4］。靶控輸注用藥靈活, 可根據(jù)術(shù)中牽拉探查的強(qiáng)度隨時調(diào)控, 避免盲目性和用藥過量。從表1中可以看出, Ⅰ組在各時點(diǎn)血流動力學(xué)及氧飽和度比較平穩(wěn), 提示硬膜外麻醉聯(lián)合異丙酚靶控輸注的可行性。用TCI泵輸注異丙酚,在保持患者術(shù)中OAA/S 3分的異丙酚濃度約為1.4 ng/ml左右,患者安靜入睡, 呼吸循環(huán)穩(wěn)定, 牽拉反應(yīng)輕, 不良反應(yīng)率發(fā)生低。并且在刺激強(qiáng)度減輕的情況下, 可進(jìn)一步降低其濃度以避免心血管的抑制。兩組的對比顯示, 異丙酚靶控聯(lián)合硬膜外的效果是有效、安全、可靠的。由于異丙酚有呼吸循環(huán)抑制作用, 靶控輸注時要做好監(jiān)測, 對年老體弱, 并發(fā)癥較多的患者更應(yīng)密切注意, 用藥后要密切監(jiān)護(hù), 嚴(yán)格控制硬膜外阻滯平面, 以較小濃度逐漸加深, 并備好相關(guān)急救設(shè)備。

綜上所述, 以硬膜外聯(lián)合異丙酚靶控輸注用于上腹部手術(shù)的麻醉, 簡便、安全、效果確切, 是一種經(jīng)濟(jì)有效的麻醉方法。

［1］ 文學(xué)錦.硬膜外麻醉下腹腔內(nèi)手術(shù)牽拉反應(yīng)臨床觀察.中國醫(yī)師雜志, 2004, 6(7):998-999.

［2］ 沈徐, 袁孝忠, 羅永香, 等.小劑量瑞芬太尼恒速輸注預(yù)防硬膜外阻滯麻醉結(jié)腸手術(shù)牽拉反應(yīng).中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2012, 50(30): 104-105.

［3］ 羅育興, 周慶輝, 曾勝宏, 等.丙泊酚預(yù)防硬膜外阻滯上腹部手術(shù)牽拉反應(yīng)的療效觀察.黑龍江醫(yī)學(xué), 2006, 5(30):357-358.

2014-05-13］

262400 昌樂縣人民醫(yī)院麻醉科