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        胸腔鏡輔助肺癌切除術后生活質量的研究

        2014-09-05 05:06:08曾劍劉金石
        中國肺癌雜志 2014年3期
        關鍵詞:肺癌功能手術

        曾劍 劉金石

        傳統(tǒng)的肺癌根治手術創(chuàng)傷大,術后生命質量(quality of life, QOL)差。近年來,以胸腔鏡手術為代表的肺癌微創(chuàng)外科的發(fā)展,給提高肺癌患者術后QOL帶來了希望。我們研究了本院近一年來接受胸腔下肺癌根治術的非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者術前以及術后短期內的QOL情況,并與傳統(tǒng)開胸手術作對比,匯報如下。

        1 資料與方法

        1.1 資料 浙江省腫瘤醫(yī)院2012年1月-2012年12月接受手術治療的NSCLC患者共60例,男性46例,女性14例,年齡46歲-81歲。術前均未接受過放療或化療,腫瘤未侵及胸壁、大血管或葉支氣管根部,無需行胸壁切除、多葉肺切除或支氣管袖式成型,無伴發(fā)影響QOL的內科疾病。按入院先后順序隨機分為二個組:胸腔鏡組和常規(guī)開胸組,每組均為30例(表1)。1.2 方法

        1.2.1 手術方式 所有患者均行腫瘤所在肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃。

        1.2.1.1 胸腔鏡組 患者取側臥位,取腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察口,先進腔鏡頭,在腔鏡觀察下調節(jié)操作孔定位。取腋前線第4肋間為主操作孔,腋后線第7肋間為副操作孔。探查后,首先游離肺葉間裂,顯露肺動脈并分別縫扎處理肺葉動脈各分支。游離肺葉靜脈,使用腔鏡下血管切割閉合器處理。最后游離支氣管,用腔鏡下支氣管切割閉合器處理。若病變位于右肺,則清掃第2、4、7、8、9、10、11組淋巴結;若病變位于左肺,則清掃第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結。

        1.2.1.2 常規(guī)開胸組 患者取側臥位,取胸后外側切口,長約10 cm。斷離部分背闊肌,沿肌肉走行撕開部分前鋸肌,以第4肋間進胸。按病變所在肺葉分別縫扎處理肺動、靜脈。支氣管閉合器處理支氣管。淋巴結清掃范圍同胸腔鏡組。

        1.2.2 化療 病理分期為Ib及以上者,術后予4個療程含鉑方案化療。

        1.2.3 QOL評測 使用由EORTC開發(fā)的質量核心問卷量表質量(Quality of Life-Core 30 Questionnaire, QLQ-C30)以及其針對肺癌患者開發(fā)的補充量表(Quality of Life-Lung Cancer 13 Questionnaire, QLQ-LC13),對患者QOL進行評價。

        調查時間分別為術前3天及術后3天、12周、24周。前二次為患者住院期內面訪,后二次為電話詢問的方式。問卷由患者本人作答,有閱讀障礙的患者則由醫(yī)生或其家屬向其講明問卷內容,按患者回答代填。

        1.3 統(tǒng)計學處理 量表各項目按其計分方法經(jīng)線性變換成1-100的得分,算出各組的平均值和標準差。數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理,組間差異采用χ2檢驗或獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 兩組患者術前臨床資料比較 包括年齡、性別、腫瘤大小、部位均無明顯差別(表1)。

        2.2 兩組患者術中情況比較 用時、出血、淋巴結清掃個數(shù)、術后病理類型和TMN分期均未見明顯差別。胸腔鏡組術后發(fā)生肺部感染2例,聲音嘶啞1例。常規(guī)開胸組術后發(fā)生肺部感染3例,術后出血1例。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異,經(jīng)治療后均全愈(表2)。在術后24周的隨訪中,患者均存活,亦未見腫瘤復發(fā)或轉移。

        2.3 問卷結果比較 60例患者一共收回問卷215份,均符合答題要求,其余25份術后失訪。兩組患者在術前3天QOL各指標無明顯差別。術后3天較術前相比,QOL均明顯下降。常規(guī)開胸組和胸腔鏡組術前、后3天的總體生命質量平均得分分別為:87.8±10.3 vs 38.3±13.1 (P<0.001)和82.7±9.6 vs 56.3±14.8 (P<0.001)(圖1A)。大部分功能性指標得分降低,其中軀體功能、社會功能、角色功能、情緒功能指標得分下降最為明顯(圖1B-E);大部分癥狀性指標,如虛弱、疼痛、咳嗽和氣促指標得分上升(圖1F-G、圖2A-B)。常規(guī)開胸組QOL下降較明顯,相比胸腔鏡組在軀體功能、情緒功能、疼痛等指標等分均有統(tǒng)計學差異(P<0.001)(圖1B、E、G)。

        隨著術后時間的推移,兩組患者QOL均逐漸提高。在術后12周,兩組患者各項指標已逐漸恢復。胸腔鏡組患者在術后12周和24周時,總體QOL得分均高于傳統(tǒng)開胸組(P=0.0269; P=0.0301),后者在術后24周時仍然不能恢復至術前水平(P=0.0124)(圖1A)。術后24周,胸腔鏡組大部分功能性指標已回恢復致術前水平,但常規(guī)開胸組較術前仍有較大差距。

        另外,兩組中均有約1/3的患者出現(xiàn)術后慢性干咳癥狀,得分無統(tǒng)計學差異(圖2A)。

        3 討論

        QOL由世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)定義為:不同文化和價值體系中的個體對他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況體驗。質量核心問卷量表QLQ-C30已被應用于多種癌癥患者QOL的研究,它是一種適用于各種癌癥患者的標準問卷[1]。QLQ-LC13針對性的應用于肺癌患者,是核心量表QLQ-C30的補充量表。QLQ-C30功能性指標及總體QOL指標分值越高提示功能越好、QOL越高;QLQ-C30癥狀性指標及QLQ-LC13肺癌癥狀指標得高越高則癥狀越明顯,QOL越低[2]。Park等[3]使用QLQ-C30和QLQ-LC13量表前瞻性分析了接受輔助化療的老年NSCLC患者QOL情況,認為此量表具有較好的可靠性。Schulte等[4]使用QLQ-C30和QLQ-LC13評估了老年NSCLC患者術后QOL情況,發(fā)現(xiàn)相對年青患者,老年患者術后QOL恢復慢,多數(shù)難以恢復至術前水平。國內學者Cheng等[5]使用中文版QLQ-C30和QLQ-LC13對106例肺癌患者的QOL進行評估,發(fā)現(xiàn)年齡、性別、疾病分期、治療方法以及教育和收入水平都是影響QOL的因素。目前的國內外研究表明,QLQ-C30和QLQ-LC13聯(lián)合使用能較客觀的反映肺癌患者的QOL。

        表 1 60例接受手術的非小細胞肺癌患者臨床資料Tab 1 Clinical data of 60 patients undergoing surgeries for non-small cell lung cancer (NSCLC)

        表 2 60例患者術中以及術后指標Tab 2 Intra- and post-operative variables in 60 patients

        圖 1 兩組患者分別在術前3天、術后3天、12周和24周QLQ-C30量表得分情況。A:總體QOL;B:軀體功能;C:社會功能;D:角色功能;E:情緒功能;F:虛弱;G:疼痛。Fig 1 QOL, as determined by quality of life-core 30 questionnaire scores at 3 days before and 3 days, 12, 24 weeks after surgery, in patients with NSCLC undergoing thoracoscopic and conventional surgery. A: Global QOL; B: Physical function; C: Social function; D: Role function; E:Emotional function; F: Weakness; G: Pain; QOL: Quality of life.

        圖 2 兩組患者分別在術前3天、術后3天、12周和24周時使用QLQ-LC13量表測得的肺癌相關性癥狀得分情況。A:咳嗽;B:氣促。Fig 2 Severity of symptoms associated with lung cancer, as determined by quality of life-lung cancer 13 questionnaire (QLQ-LC13) scores at 3 days before and 3 days, 12, 24 weeks after surgery, in patients with NSCLC undergoing thoracoscopic and conventional surgery. A: Coughing; B: Dyspnoea.

        傳統(tǒng)的肺癌開放性手術切口較大,同時需切斷肋骨,使用肋骨撐開器,離斷部分背闊肌并損傷前鋸肌。所以,在治療的同時也給患者帶來很大的創(chuàng)傷,不利于術后恢復和術后QOL。本研究中,常規(guī)開胸組在術后患者QOL明顯下降,術后24周仍有多個指標恢復不理想,如總體QOL、軀體功能指標、社會功能指標、情緒功能指標和疼痛等。

        近10年來,隨著技術和設備的發(fā)展,腫瘤治療理念的更新,特別是新一代腔鏡成像系統(tǒng)的問世,為在胸腔鏡下進行肺葉切除和淋巴結清掃提供了有利條件。目前,胸腔鏡應用于肺癌的外科治療已經(jīng)廣泛開展,手術經(jīng)驗技巧日趨豐富和完善,且取得良好的臨床療效[6-9]。我院自2010年初開展胸腔鏡下肺癌根治術以來,已完成手術200余例,效果令人滿意。在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組患者術后QOL下降少,恢復快。因切口小,避免大面積斷離肌肉,胸腔鏡下術后24周,大部分患者軀體功能指標恢復至術前水平。同時,胸腔鏡組患者角色功能、情緒功能、社會功能恢復亦比常規(guī)開胸組好。在隨訪中我們了解,許多患者因術后的手術疤痕影響到社會功能和角色功能的得分,因為胸腔鏡手術的疤痕小,有利患者自信心的恢復,這可能是胸腔鏡組的這兩項功能指標得分高于常規(guī)開胸組的重要原因。癥狀指標中,胸腔鏡組患者在術后疼痛、虛弱、氣促等明顯較于常規(guī)開胸組輕。胸外科術后慢性胸痛一直是影響患者QOL的一個重要因素,報道[10]顯示約25%-60%胸外科術后患者出現(xiàn)慢性胸痛,肋間神經(jīng)的損傷可能是其主要因素。本研究中,胸腔鏡組患者因手術切口小,不使用肋骨撐開器,減少了肋間神經(jīng)損傷的機率,術后慢性胸痛的發(fā)生率大大降低。

        我們的研究發(fā)現(xiàn),肺癌術后干咳是嚴重影響患者QOL的一個因素,不論是胸腔鏡組還是常規(guī)開胸組,均有相當一部分患者術后發(fā)生慢性干咳,當空氣干燥、氣溫較低時更易誘發(fā)。肺癌術后慢性咳嗽原因可能在于縱隔淋巴結清掃[11]。還有學者[12]認為,術中氣管下段以及支氣管的刺激是干咳的主要原因。我們發(fā)現(xiàn),術后慢性干咳予常規(guī)止咳藥往往效果不佳,囑患者注意保暖和空氣濕化對部分患者有效,但目前仍是一個尚待解決的問題。

        胸腔鏡技術應用于N S C L C的外科治療目前已得到公認并被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南推薦為可選術式,但多數(shù)應用于臨床分期較早,腫瘤位于外周的病例。隨著手術經(jīng)驗的積累和手術技巧的日趨成熟,胸腔鏡下肺癌根治術后適用范圍也逐浙擴大。本研究中,胸腔鏡組II期以上患者約占40%,其中2例為IIIa期。雖然此類患者胸腔鏡下術后遠期療效尚待觀察,但在本研究中,其手術的切除范圍和淋巴結清掃個數(shù)與常規(guī)開胸性手術并無差異,與文獻[13,14]報道相仿。而且我們認為,胸腔鏡手術創(chuàng)傷小,術后恢復快,QOL高,有利于術后輔助治療的耐受性和依從性,從而有望提高綜合治療效果。已有報道[15-17]顯示,肺癌術后QOL和遠期生存率呈正比。結合本研究結果,我們認為,對于可切除的NSCLC,若設備和技術條件允許,應盡量選擇胸腔鏡下手術,以提高患者術后QOL。

        本研究中部分患者術后接受輔助化療,可能給短期QOL帶來負面影響,此為本研究的一個干擾因素。同時,本研究隨訪工作僅延續(xù)至術后半年,病例數(shù)較少,遠期效果及生存率有待加大樣本量進一步觀察。

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