陳涵一 楊琛 閆蓓 孫良紅 吳錚 李小攀 張美玉 李曉莉 楊黎明

肺癌是威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一，全球每年新發(fā)肺癌病例約160萬[1]。隨著我國疾病譜的改變，肺癌已成為我國城鄉(xiāng)惡性腫瘤死亡首要原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%[2]。

不同組織學(xué)類型肺癌患者發(fā)病特點、治療方式、預(yù)后情況明顯不同[3,4]。本研究利用浦東新區(qū)腫瘤登記報告和隨訪管理系統(tǒng)，分析該地區(qū)不同組織學(xué)類型肺癌發(fā)病情況以及患者生存情況，對2002年-2009年浦東新區(qū)不同組織學(xué)類型肺癌發(fā)病情況及發(fā)病趨勢進行評估，探索影響不同組織學(xué)類型肺癌患者生存期的影響因素，為病因?qū)W研究和臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源與研究方法 上海市浦東新區(qū)由原浦東與原南匯兩區(qū)合并而來，前者處于上海龍頭地位、城市化明顯，而后者仍保留大量的農(nóng)村地區(qū)。本研究以該地區(qū)常住戶籍人口為研究對象。根據(jù)疾病國際分類第10版（ICD-10），納入編碼為C33、C34的支氣管和肺惡性腫瘤患者，并以國際腫瘤學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)編碼（ICD-O-3）進行分類。對于有多項診斷依據(jù)的患者，最高診斷依據(jù)以病理（包括細(xì)胞學(xué)、血片等）、生化/免疫、無病理的手術(shù)/尸檢、X線/CT/內(nèi)窺鏡、以及臨床診斷的順序由高到低進行選擇。根據(jù)患者家庭住址分為原南匯和原浦東兩個地區(qū)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法及研究指標(biāo) 本研究應(yīng)用STATA 11.0統(tǒng)計軟件進行研究和統(tǒng)計分析。發(fā)病率的計算以浦東新區(qū)常住戶籍人口為基礎(chǔ)，各年平均人口數(shù)為該年年初與年末人口數(shù)的平均值，按不同肺癌組織學(xué)類型分別計算，采用WHO世界標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成進行標(biāo)化[5]。年度變化百分比（annual percent change, APC）應(yīng)用線性回歸按病例數(shù)加權(quán)后進行率的計算和率值趨勢檢驗，通過β系數(shù)計算而來[6]。壽命表法計算肺癌患者的生存率，以Log-rank檢驗不同分組的生存曲線差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口概述 浦東新區(qū)2009年底戶籍人口數(shù)為270.44萬，比2002年底的239.91萬增加了逾30萬人口，人口增長率為12.73%。2002年-2009年，65歲以上老年人群所占比例呈上升趨勢，65歲以上人口年齡構(gòu)成均已超過7%，達(dá)到12%以上。

2.2 發(fā)病概況 2002年-2009年，浦東新區(qū)共登記報告新發(fā)肺癌13,417例，肺癌粗發(fā)病率（crude incidence rate, CIR）為65.59/10萬，標(biāo)化發(fā)病率（age-standardized rate, ASR）為34.42/10萬。其中男性CIR、ASR分別為92.64/10萬和52.28/10萬，女性為38.48/10萬和18.86/10萬，男女標(biāo)化發(fā)病性別比為2.77:1。男性肺癌粗發(fā)病率沒有明顯變化，女性則呈上升趨勢，其APC值為2.708%（t=2.87, P=0.028）。但標(biāo)化后，男性發(fā)病率呈下降趨勢，其APC值為-2.817%（t=-3.44,P=0.014），女性發(fā)病率變化趨勢則沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不同組織學(xué)類型發(fā)病情況 2002年-2009年，浦東新區(qū)明確組織學(xué)分型的新發(fā)肺癌5,648例，占同期肺癌發(fā)病者的42.1%。腺癌發(fā)病率最高，男女ASR分別為10.13/10萬和5.81/10萬；腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，男、女標(biāo)化發(fā)病率APC值分別為3.777%（t=3.42, P=0.014）和5.753%（t=3.45,P=0.014）。鱗癌發(fā)病率次之，男女ASR分別為8.42/10萬和2.02/10萬；男性鱗癌發(fā)病率無明顯變化趨勢，而女性鱗癌粗發(fā)病率成上升趨勢，APC值為6.037%（t=2.57, P=0.042）。男、女小細(xì)胞癌ASR分別為1.64/10萬和0.48/10萬，男、女腺鱗癌ASR分別為1.09/10萬和0.35/10萬；男性小細(xì)胞癌和腺鱗癌粗發(fā)病率均成上升趨勢，但在女性則無上述變化，詳見表1和圖1。病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)診斷是最主要的診斷依據(jù)，依據(jù)該診斷分型的主要組織學(xué)類型超過92%，但其僅占全部診斷依據(jù)的47.08%，見表2。

表 1 2002-2009年浦東新區(qū)居民肺癌發(fā)病情況及發(fā)病趨勢Tab 1 Incidence rates and trend of lung cancer in Pudong New Area, 2002-2009

2.4 生存分析 用于生存分析的數(shù)據(jù)中，完全數(shù)據(jù)為9,705例，占72.33%，截尾數(shù)據(jù)3,712例，占27.67%。2002年-2009年浦東新區(qū)肺癌發(fā)病患者中位生存期為280.81天。明確組織學(xué)分型的肺癌患者中位生存期為410.72天，1年-5年生存率分別為35.98%、28.51%、24.26%、21.53%、18.11%，見表3。不同組織學(xué)類型肺癌患者生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.10, P＜0.001），其中，腺鱗癌患者生存情況較好，小細(xì)胞癌最差，見圖2。

2.5 不同組織學(xué)類型生存期影響因素 結(jié)果顯示，原浦東地區(qū)男性，特別是35歲-59歲，其肺癌組織學(xué)類型對生存期的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中腺鱗癌生存情況較好，小細(xì)胞癌最差。而原南匯地區(qū)男性鱗癌生存情況較好，小細(xì)胞癌和其他明確分型肺癌生存情況差（P＜0.001）。原南匯地區(qū)女性其他明確分型肺癌生存情況差（P＜0.01），見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2002年-2009年上海市浦東新區(qū)男、女肺癌標(biāo)化發(fā)病率高于同期世界發(fā)達(dá)國家水平（男性ASR為47.4/10萬；女性ASR為18.6/10萬）。不同組織學(xué)類型肺癌發(fā)病率及發(fā)病趨勢并不相同，不同性別各組織學(xué)類型發(fā)病趨勢也不同。性別、年齡、居住地對不同組織學(xué)類型肺癌患者生存期有影響。

本研究發(fā)現(xiàn)在明確組織學(xué)分型的肺癌患者中，腺癌已超過鱗癌成為最主要的肺癌組織學(xué)類型，且男女肺腺癌發(fā)病率均呈上升趨勢，這與國外許多研究結(jié)果一致[7-10]。既往有研究[11-13]顯示，肺腺癌可能與家族腫瘤史、烹調(diào)油煙、維生素攝入量等因素有關(guān)。新近一項研究[14]發(fā)現(xiàn)，一氧化氮氣體與肺腺癌有劑量-反應(yīng)關(guān)系 ，此外，泥土中重金屬污染也被認(rèn)為與肺腺癌的發(fā)病有關(guān)[15]。

表 2 2002年-2009年浦東新區(qū)居民不同組織學(xué)類型肺癌最高診斷依據(jù)Tab 2 The highest diagnostic basis of lung cancer by different histologies in Pudong New Area, 2002-2009

表 3 2002年-2009年浦東新區(qū)不同組織學(xué)類型肺癌患者生存率Tab 3 Survival time and rate of lung cancer by different histologies in Pudong New Area, 2002-2009

圖 1 2002年-2009年上海市浦東新區(qū)不同組織學(xué)類型肺癌發(fā)病趨勢。A-D：男、女鱗癌、腺癌、腺鱗癌、小細(xì)胞癌四種明確組織類型肺癌粗發(fā)病率和標(biāo)化發(fā)病率隨時間變化趨勢；E：其他明確組織類型肺癌分性別粗發(fā)病率和標(biāo)化發(fā)病率隨時間變化趨勢；F：分性別肺癌總體粗發(fā)病率和標(biāo)化發(fā)病率隨時間變化趨勢。Fig 1 The incidence trend of lung cancer with different histologies in Pudong New Area, Shanghai, 2002-2009. A-D：Time trend of crude incidence rate (CIR) and age-standardized rate (ASR) for male and female on squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, adenosquamous carcinoma, small cell carcinoma; E: Time trend of CIR and ASR for male and female on other specific lung cancer; F: Time trend of CIR and ASR on total lung cancer for male and female.

圖 2 2002年-2009年上海市浦東新區(qū)居民不同組織學(xué)類型肺癌生存情況。不同組織學(xué)類型肺癌患者生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.10，P＜0.001）。Fig 2 Survival function diagram for patients died from lung cancer with different histologies in Pudong New Area, Shanghai, 2002-2009. Statistical significance was found among lung cancer with different histologies, and the chi square value was 23.10.

表 4 2002年-2009年浦東新區(qū)肺癌不同組織學(xué)類型生存情況Tab 4 Survival condition for patients died from lung cancer with different histologies in Pudong New Area, Shanghai, 2002-2009

男性依然是肺癌發(fā)病的主要人群，這與男性普遍吸煙，環(huán)境煙草高暴露有關(guān)[16]。通常認(rèn)為，肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌與吸煙關(guān)系密切[17]。本次研究發(fā)現(xiàn)，男性小細(xì)胞癌粗發(fā)病率呈上升趨勢，但男性鱗癌發(fā)病率尚沒有明顯變化。而在某些開展控?zé)熜Ч^好的國家，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)男性肺鱗癌發(fā)病率出現(xiàn)下降趨勢[18]。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)女性鱗癌粗發(fā)病率呈上升趨勢。我國是一個燃煤大國，最新研究[19]顯示，室內(nèi)焚燃產(chǎn)生的環(huán)境納米顆粒物是非焚燃時的16倍。研究[20,21]表明，室內(nèi)燃煤是增加我國女性，特別是不吸煙女性罹患肺癌風(fēng)險的危險因素。此外，我國女性接受吸煙的時間較男性晚30年左右[22]，有高吸煙特點的女性尚未達(dá)到肺癌高風(fēng)險的年齡，不斷上升的女性肺鱗癌患者提示未來女性肺癌的發(fā)病率和死亡率可能會進一步增高[23]。因此，女性肺癌防治工作將是下一階段肺癌防治的重要內(nèi)容之一。

病理組織學(xué)診斷的比例是評價惡性腫瘤登記質(zhì)量的最重要指標(biāo)之一，顯示了被登記的惡性腫瘤病例的可靠性。然而，肺癌的病理學(xué)診斷比例仍不足50%。這一方面由于肺癌發(fā)病集中在60歲以上老年人群[24,25]，其體質(zhì)相對較弱，而癌癥作為消耗性疾病，容易引起老年肺癌患者身體疲乏、食欲差，從而加劇病情，影響手術(shù)及術(shù)后病理診斷。另一方面，提示晚期肺癌病例仍占很大比例，難以手術(shù)治療，影響組織學(xué)分型。為此，提高肺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷水平，有效飲食指導(dǎo)改善肺癌患者生存狀況，有助于延長肺癌患者生存期，對于提高肺癌患者生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義[26-28]。

本次研究納入人群來自浦東新區(qū)，由原浦東地區(qū)和原南匯地區(qū)構(gòu)成：前者城市化明顯，經(jīng)濟條件更好，后者則仍保留大量農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟相對落后。分居住地比較不同性別、年齡的肺癌組織學(xué)類型對患者生存期的影響結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原南匯地區(qū)男性鱗癌生存情況較好，可能與其鱗癌發(fā)病診斷年齡較早有關(guān)。原南匯地區(qū)其他明確分型肺癌的生存情況較差，可能與原浦東地區(qū)經(jīng)濟條件較好有關(guān)，提示城鄉(xiāng)醫(yī)療水平以及衛(wèi)生服務(wù)資源差別可能影響肺癌患者生存率[29]。

綜上所述，上海市浦東新區(qū)肺癌發(fā)病水平仍然很高，其中肺腺癌發(fā)病率最高并呈上升趨勢，女性肺癌發(fā)病率有上升趨勢。不同組織學(xué)類型肺癌患者生存期不同，并受性別、年齡、居住地等因素影響。隨著我國進一步老齡化，在未來一段時間里，肺癌防控仍將是我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重點課題。