裴 灝 蘇子敏 王 炫

（1復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院麻醉科 上海 201102；2復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科 上海 200032）

5％葡萄糖溶液與無菌注射用水用于擴張小兒神經(jīng)外周間隙效果的比較

裴 灝1蘇子敏2△王 炫1

（1復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院麻醉科 上海 201102；2復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科 上海 200032）

目的驗證無菌注射用水是否可用于在外周神經(jīng)阻滯操作中擴開神經(jīng)外周間隙，且其在幫助神經(jīng)定位及保護神經(jīng)方面是否優(yōu)于傳統(tǒng)方法的5％葡萄糖溶液。方法選取60例需在肌間溝神經(jīng)阻滯下接受上肢手術(shù)的患兒，隨機分成兩組：5％葡萄糖溶液組（G組）和無菌注射用水組（S組），每組30例。先記錄在某一位置下獲得神經(jīng)沖動的最小刺激電流強度（minimal intersity of stimulation，MIS）以及人體電阻（human body resistance，HBR），然后注入5％葡萄糖溶液或者無菌注射用水5mL，再次記錄獲得與注射前相同肌肉震顫下的MIS和HBR。分別比較兩組患兒注射兩種液體前后的MIS及HBR。結(jié)果G組和S組在注射相應(yīng)的液體后，引發(fā)神經(jīng)沖動所需要的MIS較注射前均減少，且差異有顯著統(tǒng)計學意義（P=0.003和P=0.001）；而HBR較注射前均增大，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。比較G組和S組之間注射液體后MIS的減少值和HBR的增大值，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.405和P=0.533）。結(jié)論無菌注射用水可減少神經(jīng)刺激器所需要釋放的MIS，可用于在外周神經(jīng)阻滯操作中擴開神經(jīng)外周間隙，其在幫助神經(jīng)定位、保護神經(jīng)方面與傳統(tǒng)的5％葡萄糖溶液的效果無明顯差異。

5％葡萄糖溶液；無菌注射用水；小兒麻醉；神經(jīng)外周間隙；外周神經(jīng)阻滯

神經(jīng)刺激器是目前最常用的外周神經(jīng)阻滯定位的工具之一［1-3］，它和超聲一樣是判斷神經(jīng)阻滯位置的工具，主要通過引起外周神經(jīng)沖動的電流大小、性質(zhì)來判斷針尖和神經(jīng)的距離［4］。

迄今，外周神經(jīng)阻滯不僅用作單次的神經(jīng)阻滯以保證術(shù)中的麻醉需要，為了處理術(shù)后急性疼痛以及腫瘤等慢性疼痛，越來越多的連續(xù)神經(jīng)阻滯應(yīng)用于臨床。而以往的實驗研究發(fā)現(xiàn)：在使用神經(jīng)刺激器定位下行外周神經(jīng)阻滯中，使用一定量的液體擴開神經(jīng)外周間隙，有助于放置連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，提高置管的成功率，改善連續(xù)鎮(zhèn)痛的效果，提高患者滿意度［5］。在液體選擇方面，以往的研究集中在5％葡萄糖溶液和生理鹽水這兩種等張液體，前者因為擴開神經(jīng)外周間隙后再次使用神經(jīng)刺激器時，不會明顯增加引起神經(jīng)沖動所需要的電流，因其具有更加精確的定位并可減少潛在的神經(jīng)傷害而被廣泛推薦［5-7］。

目前，除了5％葡萄糖溶液以外，尚無其他任何一種液體被推薦用于擴開神經(jīng)外周間隙。但臨床上需要有更多的選擇，獲得更多的信息，以明確不同液體的優(yōu)缺點，甚至研發(fā)出新的更加適合的液體用以臨床。為此，我們選擇了臨床上另一種常見的、但是從未在本領(lǐng)域使用過的液體ˉˉˉ無菌注射用水進行研究。確認其是否可以應(yīng)用于這一領(lǐng)域，與5％葡萄糖溶液對比有何優(yōu)劣，以增加臨床選擇的范圍并尋找更加適合的液體。

材料和方法

對象經(jīng)復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院倫理委員會批準，選取60名2～12歲將行上肢手術(shù)的患兒，ASAⅠ～Ⅱ級無循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，無局麻藥過敏、無穿刺部位感染等。

主要試劑5％葡萄糖溶液100mL（廣東大冢制藥有限公司，批號：B120606）；無菌注射用水500mL（上海長征富民金山有限公司，批號：120824 03C）。

主要設(shè)備、儀器神經(jīng)刺激器（Stimuplex HNS12，德國B.Braun Melsungen AG公司）；一次性單管喉罩［LMA UniqueTM1（＜5kg），1.5（5～10kg），2（10～20kg），2.5（20～30kg），3號，英國LMA公司］。

實驗分組采取電腦隨機抽簽方法，將患兒隨機分成兩組：5％葡萄糖溶液組（G組，n=30）和無菌注射用水組（S組，n=30）。

麻醉方法患兒術(shù)前不用鎮(zhèn)靜藥，在建立外周靜脈通路以后，予心電圖、經(jīng)皮氧飽和度以及無創(chuàng)血壓檢測。有開通靜脈的患兒，予異丙酚3mg/kg后，吸入七氟醚5％～8％；如患兒沒有靜脈通路，則直接給予8％七氟醚吸入誘導(dǎo)，待患兒斜方肌壓迫試驗陰性時，插入喉罩。以1MAC的吸入麻醉藥濃度維持麻醉，直至手術(shù)完全結(jié)束。肌間溝路徑方式：在乳突和鎖骨之間，胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣的后面。針尖指向尾部，平行于脊椎平面。最初選擇神經(jīng)刺激器電流性質(zhì)1mA，0.1ms，2Hz，破皮，進入組織。待出現(xiàn)明顯肌肉震顫后，逐漸減小電流并進針，待電流降至引起上臂、前臂以及手指最小幅度的震顫，而此時（＞0.20mA）電流＜0.50mA，則認為針尖距離臂叢神經(jīng)叢已足夠近，并且沒有神經(jīng)內(nèi)注射。仔細固定針尖位置。記錄此時的電流強度，即最小刺激電流強度（minimal intensity of stimulation，MIS），以及神經(jīng)刺激器測得的人體電阻（human body resistance，HBR），然后注入5mL葡萄糖溶液或者無菌注射用水，待神經(jīng)刺激器輸出電流穩(wěn)定后，再次調(diào)整神經(jīng)刺激器，獲得和注射液體之前相同的肌肉震顫振幅，記下此時的MIS，以及神經(jīng)刺激器測得的HBR。

統(tǒng)計方法使用SPSS 16軟件對數(shù)據(jù)進行分析。首先，對兩組實驗對象進行分析，以判斷組間實驗對象本身是否存在差異。性別分布數(shù)據(jù)采取四格表方法。年齡、體重數(shù)據(jù)先進行正態(tài)分布檢測，若呈正態(tài)分布，則行t檢驗；若呈非正態(tài)分布，則行Newman-Keuls多重對比方法分析。然后，對組內(nèi)的注射藥水前后的電流和電阻進行正態(tài)分析，若是正態(tài)分布，則行t檢驗；若呈非正態(tài)分布，則行Newman-Keuls多重對比方法分析。最后，將兩組注射后數(shù)據(jù)進行分析，先行正態(tài)分布分析，若是正態(tài)分布，則行t檢驗；若呈非正態(tài)分布，則行Newman-Keuls多重對比方法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一般情況G組和S組患者年齡、性別和體重數(shù)據(jù)情況見表1。

表1 患者一般情況Tab 1 Patients' demographic data （±s）

表1 患者一般情況Tab 1 Patients' demographic data （±s）

Items G group S group P Age（y）5±2 5±3 0.464 Sex（boy/girl）17/13 19/11 0.782 Weight（kg）12±8 13±8.5 0.377

年齡和體重是連續(xù)性變量，使用xˉ±s的形式表示。方差齊性分析發(fā)現(xiàn)按照正態(tài)分布，組間非配對t檢驗得出P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。性別是非連續(xù)性變量，四格表χ2檢驗得出P值為0.782，差異無統(tǒng)計學意義。提示兩組間均衡可比。

兩組患者組內(nèi)輸液前后電流和電阻的比較見表2、3。表格橫向是組內(nèi)輸液前后電流和電阻數(shù)值對比。方差齊性檢驗發(fā)現(xiàn)樣本服從正態(tài)性和方差齊性。對同一名患者輸液前后電流和電阻數(shù)值行配對t檢驗，P值均＜0.05。說明在G組和S組在注射藥水前后，電流和電阻的數(shù)值改變顯著，差異具有統(tǒng)計學意義。

表格縱向是組間輸液前和輸液后電流和電阻數(shù)值對比。方差齊性檢驗發(fā)現(xiàn)樣本服從正態(tài)性和方差齊性。輸液前組間電流和組間電阻數(shù)值運用兩個獨立樣本的t檢驗，P值均＜0.05。說明在G組和S組在輸液前和輸液后，組間電流和電阻的差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 組內(nèi)輸液前后電流對比Tab 2 MIS before and after the injection in the same group （±s，mA）

表2 組內(nèi)輸液前后電流對比Tab 2 MIS before and after the injection in the same group （±s，mA）

Group Before the injection After the injection P G 0.311±0.102 0.231±0.145 0.003 S 0.374±0.117 0.271±0.166 0.001 P ＜0.05 ＜0.05

表3 組內(nèi)輸液前后電阻對比Tab 3 HBR before and after the injection in the same group （±s，Ω）

表3 組內(nèi)輸液前后電阻對比Tab 3 HBR before and after the injection in the same group （±s，Ω）

Group Before the injection After the injection P G 17.26±3.87 44.64±25.41 ＜0.001 S 16.18±3.22 38.63±21.33 ＜0.001 P ＜0.05 ＜0.05

兩組組間比較還包括患者輸液前后的電流和電阻改變值（表4）。

表4 組間輸液后電流和電阻改變值對比Tab 4 Changes of current intensity and resistance between the two groups （±s）

表4 組間輸液后電流和電阻改變值對比Tab 4 Changes of current intensity and resistance between the two groups （±s）

Group Change of current intensity（m A） Change of resistance（Ω）G 0.080±0.136 27.38±25.20 S 0.103±0.147 22.45±20.03 P 0.405 0.533

方差齊性分析發(fā)現(xiàn)樣本均服從正態(tài)性和方差齊性。分別對電流和電阻兩個數(shù)據(jù)運用兩個獨立樣本的t檢驗，P值均＞0.05，說明兩組組間差異無統(tǒng)計學意義。

對于小兒行肌間溝神經(jīng)阻滯，預(yù)先給予一定量的液體以擴開神經(jīng)外周間隙，無菌注射用水和5％葡萄糖溶液在降低引起神經(jīng)沖動所需要的MIS和改變連接入通電回路中的HBR方面的效果差異無統(tǒng)計學意義。

討論

Dang等［5］比較5％葡萄糖溶液和0.9％氯化鈉溶液（生理鹽水）擴開外周神經(jīng)間隙得出的結(jié)論是葡萄糖溶液組可以明顯減小引起神經(jīng)沖動所需要的MIS，而鹽水組則增大MIS。這一點在Tsui等［6］的體內(nèi)和體外試驗均得到證實，并被Johnson等［7］試驗再次證實。Johnson等［7］發(fā)現(xiàn)使用絕緣針和非絕緣針對電流的影響：在距離目標神經(jīng)2mm的距離下，要獲得相同的神經(jīng)沖動，絕緣針僅需要0.5mA電流，非絕緣針則需要2.5mA電流。這個實驗現(xiàn)象同樣可以解釋Dang等［5］的試驗結(jié)果。使用生理鹽水的缺點在于雖然使用的電流非常大，給人以距離神經(jīng)還很遠的假象，但是實際上可能距離神經(jīng)已經(jīng)足夠近了，這樣的情況下再一邊減小電流一邊將針尖刺入就很有可能損傷神經(jīng)。他認為產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因是：鹽水是電解質(zhì)溶液，具有導(dǎo)電性，輸注以后整個神經(jīng)刺激器的電流回路就改變了，神經(jīng)刺激針尖端導(dǎo)電點不再是唯一的點狀導(dǎo)電點，而是整個針因為浸泡在導(dǎo)電的電解質(zhì)溶液中而形成一塊大的導(dǎo)電體。因此，在相同電流下針尖所分得電流密度減小，為了使目標神經(jīng)周達到輸液之前的電流密度，則必須增加神經(jīng)刺激器輸出電流。Tsui等［6］的再次驗證了Dang等［6］試驗結(jié)果，而體外的凝膠電泳實驗通過對絕緣針、非絕緣針和絕緣針注射生理鹽水后的電泳圖形發(fā)現(xiàn)絕緣針注射生理鹽水后與非絕緣針的電泳是完全一致的。再次證實絕緣針給予生理鹽水后，導(dǎo)電點從原先的針尖末端擴大到整個針，電流密度下降。并且這時整個針都在釋放出刺激電流，而不再是唯一的針尖，即使擴大電流，得到適宜的神經(jīng)沖動和肌肉震顫，也有可能是針的某一位置上釋放的電流刺激到了神經(jīng)，而非針尖，但是注射局麻藥是通過針的尖端，那么則不能保證此時注射的藥水可以準確達到神經(jīng)所在的位置，因此不能保證神經(jīng)阻滯的效果。Dang等［5］發(fā)現(xiàn)注射葡萄糖溶液以后電阻的增大，或者電流的減小與注射葡萄糖溶液的量相關(guān)，他認為是注射了葡萄糖溶液以后增加了神經(jīng)和針尖的距離。目前這一點尚未得到動物試驗確證，且似乎回到了最初認為注射生理鹽水導(dǎo)致電流增加就是因為增加了針尖和神經(jīng)距離的狀態(tài)。我們的試驗表明，在擴開外周神經(jīng)間隙、保證定位準確、減小所需刺激電流方面，兩者效果相當，無菌注射用水也是一個可以選擇的液體。正是因為無菌注射用水和5％葡萄糖溶液一樣，是不具備導(dǎo)電性的非電解質(zhì)溶液，注射以后不會明顯降低HBR，這一點也同樣在本試驗中被證實。

本試驗的目的之一是尋找一種更加適合神經(jīng)阻滯擴開外周神經(jīng)間隙的液體，或者更適合用作局麻藥物稀釋的液體。過去的文獻中使用的生理鹽水和5％葡萄糖溶液都是等滲透壓的液體。因為等滲溶液注入神經(jīng)外周乃至人體內(nèi)間隙中，不會導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境滲透壓的改變，也不至于進而導(dǎo)致細胞充水腫脹。而在本試驗中，我們使用少量的無菌注射用水具有低滲透壓液體性質(zhì)，理論上會導(dǎo)致細胞的水腫，但是實際上5mL無菌注射用水在神經(jīng)纖維的外周。神經(jīng)纖維本身是致密的纖維組織，有纖維組織包膜。其次，我們在完成了兩次電刺激以后，就通過神經(jīng)刺激針給予0.5％布比卡因阻滯神經(jīng)，可改變無菌注射用水的低滲性質(zhì)，降低外周神經(jīng)損傷的風險。隨訪術(shù)后48h所有患兒，均未發(fā)現(xiàn)有明顯的神經(jīng)損傷異感等并發(fā)癥。

此外，本次試驗中遇到的最大問題就是神經(jīng)刺激器的針難以固定在一個位置。有5例患兒，在獲得較好的神經(jīng)沖動后給予5mL液體，之后調(diào)節(jié)電流大小卻再也沒有獲得之前類似的肌肉震顫，后來將這5例患兒剔除出研究對象?？紤]可能是針尖的位置發(fā)生了改變。這個問題類似于連續(xù)神經(jīng)阻滯中導(dǎo)管位置的固定，即“二次阻滯失敗的問題”［8-9］。在過去的文獻研究中，一些學者建議在連續(xù)神經(jīng)阻滯中，先通過神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)，然后輸注一定量的局麻藥溶液，以擴開神經(jīng)外周的間隙，再放置連續(xù)鎮(zhèn)痛導(dǎo)管［10-13］。但是根據(jù)我們的試驗觀察，這樣的方法也不能保證注射局麻藥溶液以后針尖和神經(jīng)之間的解剖關(guān)系。當神經(jīng)刺激針獲得神經(jīng)沖動后，我們來用外科的文氏鉗將針體在患者皮膚上固定的方法，這樣可以降低針尖位置改變的比率，增加成功率，但是并不能保證成功，因為輸注液體的時候，針尖和神經(jīng)相對位置的改變并不只是針相對皮膚的位置改變導(dǎo)致的，還有可能是輸注的液體將神經(jīng)推動，遠離針尖所致，因此這種方法只能在一定程度上提高成功率；而且文氏鉗對患者皮膚的鉗夾也會造成一定的損傷。所以，更好的優(yōu)化方法以完善實驗也是我們以后努力的另一個方向。

對于小兒行肌間溝神經(jīng)阻滯，預(yù)先給予一定量的液體以擴開神經(jīng)外周間隙，無菌注射用水可減少神經(jīng)刺激器所需要釋放的最小電流，其在幫助神經(jīng)定位、保護神經(jīng)方面與傳統(tǒng)的5％葡萄糖溶液效果無明顯差異。無菌注射用水組降低電阻是否優(yōu)于5％葡萄糖溶液組，是否有更加適合的液體以及不同液體的優(yōu)劣及適用環(huán)境，尚待進一步研究。

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Comparison of 5％dextrose water used in expanding perineural space compared with sterile water

PEI Hao1，SU Zi-min2△，WANG Xuan1
（1Department of Anesthesta，Chtldren's Hospttal，F(xiàn)udan Untverstty，Shanghat201102，Chtna；2Department of Anesthesta，Zhongshan Hospttal，F(xiàn)udan Untverstty，Shanghat200032，Chtna）

ObjectiveTo prove whether sterile water could be used in expanding perineural space in peripheral nerve block，and whether the sterile water is superior to 5％dextrose water in helping locating and protecting nerve.MethodsSixty patients who were about to undergo surgeries on upper limb were assigned randomly to one of two groups：5％dextrose water group（G group）and sterile water group（S group），each group including 30 patients.We tried to find theminimal current that could elicit an evoke motion response in someplace and record the current intensity as theminimal intensity of stimulation（MIS）and the human body resistance（HBR）.After the injection of 5％dextrose water（5 m L）or sterile water（5 m L），we adjusted the nerve stimulator as far as the muscle appeared the same amplitude of tremor as before the injection，recorded the MIS and the HBR again，and then compared the MIS and HBR either before and after the injection and between G group and Sgroup.ResultsAfter the injection of 5％dextrose water or sterile water，the MIS of G groups and S groups were both significant decreased compared with the MIS before the injection（P=0.003 and P=0.001），and the HBR of two groups were both significant higher than the HBR before the injection（P＜0.01）.After the injection，no significant difference was observed in both changes of MISand HBR in two groups（P=0.405 and P=0.533）.ConclusionsThe sterile water can be used in expanding the perineural space like to reduce the MIS of nerve stimulator.There was no significant difference in helping locating and protecting nerve between 5％dextrose water and sterile water.

5％dextrose water；sterile water；pediatric anesthesia；perineural space；peripheral nerve block

R 614.4

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.05.016

△Corresponding author E-mail：ziminsu55@fudan.edu.cn

2013-01-08；編輯：沈玲）