郭 英

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院整形外科 上海 200031）

整形外科技術(shù)在復(fù)雜性耳前瘺管切除術(shù)中的應(yīng)用

郭 英△

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院整形外科 上海 200031）

目的應(yīng)用整形外科學(xué)原則和技術(shù)治療復(fù)雜性耳前瘺管。方法回顧分析42例復(fù)雜性耳前瘺管患者的臨床資料。根據(jù)臨床特點(diǎn)及患者病情分為三型并采用不同切口設(shè)計(jì)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用整形外科原則和技術(shù)處理，包括采用面部美容切口技術(shù)，整體設(shè)計(jì)原則、無(wú)菌原則、微創(chuàng)原則等。結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，手術(shù)效果滿(mǎn)意，未發(fā)生血腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥41例患者一期愈合，僅1例術(shù)后感染，經(jīng)換藥后延期愈合?；颊咔锌隈：鄄幻黠@，無(wú)組織變形和復(fù)發(fā)病例。結(jié)論將整形外科學(xué)原則和技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性耳前瘺管切除術(shù)中可以取得較好療效，提高患者滿(mǎn)意度。

先天性耳前瘺管；整形外科；切口

復(fù)雜性耳前瘺管主要指臨床上瘺管切除術(shù)后復(fù)發(fā)或反復(fù)感染造成耳周肉芽腫或瘢痕形成。臨床常見(jiàn)的手術(shù)方法有擴(kuò)大切除術(shù)［1］和顯微鏡下切除術(shù)［2］等。但是以往的研究主要是討論如何完整切除病灶及切除時(shí)機(jī)的選擇［3］，對(duì)于切除本身造成的創(chuàng)傷和切除后的創(chuàng)面修復(fù)則考慮不多。隨著社會(huì)文明的發(fā)展，越來(lái)越多的患者對(duì)手術(shù)提出了更高的期望，不但要求徹底根治疾病，而且要求減輕瘢痕、避免鄰近器官變形。

整形外科是一門(mén)兼顧病灶切除和外形修復(fù)的交叉學(xué)科，面部又是最重要的外貌特征，應(yīng)用整形外科原則和技術(shù)治療耳前瘺管在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院整形外科于2008年1月至2012年10月接診并完成此類(lèi)手術(shù)42例，均采用面部美容切口聯(lián)合局部皮瓣轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果滿(mǎn)意。

資料和方法

一般資料收集2008年1月至2012年10月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院整形外科就診并手術(shù)、符合復(fù)雜性耳前瘺管診斷的患者共42例，其中男性20例、女性22例，年齡5～56歲，平均年齡（22±11.67）歲。所有患者均為單耳發(fā)病，左側(cè)19例、右側(cè)23例，根據(jù)患者發(fā)病情況分為Ⅰ～Ⅲ型，其中Ⅰ型為單純切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)，共15例；Ⅱ型為單純切開(kāi)排膿后感染或瘢痕形成，共18例；Ⅲ型為切除術(shù)后復(fù)發(fā)合并耳前肉芽腫或瘢痕，共9例。所有患者瘺管開(kāi)口部位均位于耳輪腳前方。

手術(shù)方法成人采取局部麻醉，12歲以下兒童采取全身麻醉。在瘺口及感染灶周?chē)鶕?jù)病變分型設(shè)計(jì)不同切口，其中Ⅰ型于瘺管四周作一梭形切口，其長(zhǎng)軸與耳輪前緣弧度走向一致，Ⅱ、Ⅲ型均做雙切口設(shè)計(jì)，除瘺口處切口外，分別于耳前感染或瘢痕處設(shè)計(jì)梭形切口或菱形皮瓣（圖2）。所有患者均使用1％利多卡因5mL加3滴0.1％腎上腺素于瘺管口及感染灶周?chē)髌は陆?rùn)，先行處理瘺管部分。切開(kāi)皮膚及皮下組織，進(jìn)行仔細(xì)分離；找到瘺管主干，鉗夾住瘺口以防擠壓出分泌物污染切口。分離時(shí)需盡量靠近瘺管管周剝離，精細(xì)剪刀銳性分離為主，辨識(shí)不清時(shí)用鈍性分離明確組織性質(zhì)再行剪斷，避免傷及瘺管。操作時(shí)邊分離邊提拉瘺管外口以辨識(shí)瘺道走形。由于瘺管是由復(fù)層鱗狀上皮形成的堅(jiān)韌的條索形管道，其主干道因分泌物堆積易形成龐大囊腫樣包膜，與周?chē)M織存在潛在間隙，細(xì)心分離不難識(shí)別。遇到細(xì)小分支不慎剪斷時(shí)可見(jiàn)中空樣斷端，或有內(nèi)容物暴露，此時(shí)用細(xì)小血管鉗夾住開(kāi)口繼續(xù)分離即可。整形外科操作精細(xì)，一般用此法可以完整分離。如遇分支眾多或瘺管較深，可以適當(dāng)注射美蘭導(dǎo)引，防止分離中的副損傷。此切口可以避開(kāi)顳部血管神經(jīng)束，同時(shí)利于暴露耳輪腳軟骨，大部分復(fù)發(fā)病例均是由于瘺管基底部處理不當(dāng)導(dǎo)致。我們的經(jīng)驗(yàn)是找到復(fù)發(fā)病例與軟骨相連的根部，用刀片切除一小片與瘺管相連的軟骨。對(duì)于Ⅰ型患者只要徹底切除瘺管即可關(guān)閉創(chuàng)面。Ⅱ、Ⅲ型瘺管范圍較廣，常有分支或瘢痕與前下方病灶形成粘連，此時(shí)不要強(qiáng)行剝離，可以切開(kāi)另一處切口，于顳淺筋膜表面掀起皮瓣，剝離感染灶和瘢痕形成的大塊組織，保留兩處切口間正常皮膚形成隧道，潛行切除病灶成啞鈴狀。病灶清理完畢后，用聚維酮碘溶液浸泡消毒創(chuàng)面后分層縫合，或行菱形皮瓣轉(zhuǎn)移后縫合切口，適當(dāng)加壓包扎。

結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，效果滿(mǎn)意。42例患者僅1例Ⅱ型瘺管因術(shù)前膿腫感染明顯，術(shù)后繼發(fā)感染，切口裂開(kāi)。予以靜脈廣譜抗生素治療3天，清創(chuàng)后填塞聚維酮碘溶液浸泡過(guò)的紗條，隔日換藥，1周后延期愈合，其余41例患者均一期愈合。皮瓣成活良好，面部組織器官無(wú)移位變形，切口隱蔽愈合良好，耳廓形態(tài)未受影響。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～1年，無(wú)復(fù)發(fā)病例（圖1）。

圖1 耳前瘺管感染伴巨大肉芽腫形成的病例Fig 1 Infected preauricular fistula with abscess formation

討論

耳前瘺管是一種先天性疾病，具有個(gè)體差異，瘺管分支變異及數(shù)目不一，部分患者由于術(shù)中未能完整切除瘺管造成術(shù)后復(fù)發(fā)，多次手術(shù)形成較大瘢痕影響美觀(guān)，或多次切除后組織缺損明顯。還有部分患者反復(fù)感染，多次切開(kāi)排膿，病情遷延不愈，切口處形成巨大肉芽腫令耳科醫(yī)師非常棘手。而整形外科是一門(mén)專(zhuān)門(mén)進(jìn)行組織修復(fù)的學(xué)科，如果能將理論應(yīng)用到耳前瘺管的手術(shù)中將獲得良好效果。

切口設(shè)計(jì)傳統(tǒng)的耳前瘺管切口為設(shè)計(jì)在耳輪腳下瘺管周?chē)乃笮吻锌?，切口方向前下，其?yōu)點(diǎn)是便于術(shù)中延長(zhǎng)手術(shù)切口，缺點(diǎn)是易傷及顳淺動(dòng)靜脈，術(shù)中出血多，且瘢痕暴露影響美觀(guān)。

我們?cè)O(shè)計(jì)的瘺管切口取自面部除皺手術(shù)切口走向，位于耳輪緣，同樣包繞瘺管開(kāi)口，但其方向與耳輪前緣弧度一致，長(zhǎng)軸指向耳上切跡，此切口順皮紋且更加隱蔽，預(yù)后瘢痕輕微。不但保留了耳屏前上方的皮膚完整性，便于后期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，而且可以避開(kāi)位于耳屏前方0.5cm的顳淺血管神經(jīng)束［4］，減少術(shù)中出血，利于操作（圖2）。

圖2 新切口和傳統(tǒng)切口對(duì)照Fig 2 Design the different incision according to the different clinical types

無(wú)菌原則的靈活應(yīng)用無(wú)菌原則是外科手術(shù)的基本要求，與手術(shù)成功關(guān)系密切，直接影響傷口的愈合，頭面部手術(shù)的患者尤其要注重手術(shù)全程始終貫穿無(wú)菌概念。對(duì)于已經(jīng)感染的傷口，同樣不能忽視術(shù)前全面消毒，手術(shù)時(shí)應(yīng)先做清潔部位再做污染部位，盡量不要鉗夾污染組織，從正常組織行刀，小心操作，臨床證實(shí)耳前瘺管多行走于顳淺筋膜和皮膚之間［5］，而面部重要血管均分布于顳淺筋膜以下，故盡量保持在顳淺筋膜表面剝離。如有不當(dāng)引起瘺管或膿腫破裂，迅速鉗夾瘺口減少污染，病灶去除干凈后用聚維酮碘溶液浸泡消毒創(chuàng)面及器械，必要時(shí)更換器械，重新消毒鋪巾，使污染的創(chuàng)面變成清潔的創(chuàng)面后再行修復(fù)。

以往手術(shù)多采用美蘭注射顯色后分離瘺管周?chē)M織［6］，為了保持視野清晰，我們的經(jīng)驗(yàn)是不必注入美蘭顯色，否則一旦瘺管破裂，視野將被藍(lán)染，組織更加難以辨別。實(shí)際上瘺管和正常皮下組織、肌肉的厚度及顏色均有不同，仔細(xì)識(shí)別不難發(fā)現(xiàn)。但在臨床上發(fā)現(xiàn)部分瘺管往深部行走，累及中耳，此時(shí)需適當(dāng)注射美蘭標(biāo)記，減少損傷。

有學(xué)者通過(guò)臨床細(xì)菌和藥敏實(shí)驗(yàn)證實(shí)厭氧菌是導(dǎo)致耳前瘺管膿腫形成的重要致病菌，而金黃色葡萄球菌只是其中一小部分，且耐藥率高，這也是一部分患者遷延不愈或切口愈合后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的原因［7］。碘酒具有廣譜殺菌作用，不易耐藥。它不僅氧化細(xì)菌原生質(zhì)中的有效基因，而且還能與蛋白質(zhì)分子中的氨基作用之后使蛋白質(zhì)變性。聚維酮碘溶液中的碘與蛋白質(zhì)結(jié)合后，碘元素可以緩慢釋放，仍然具有殺菌作用［8］。所以術(shù)中我們使用含碘溶液消毒，術(shù)后感染率明顯降低。

微創(chuàng)原則和縫合技巧任何手術(shù)最基本的要求是手術(shù)后創(chuàng)口有良好的愈合，而面部切口更兼顧了美容要求。影響傷口愈合的因素很多［9］，除了患者的年齡、全身營(yíng)養(yǎng)狀況、局部的血運(yùn)以及手術(shù)前后消毒護(hù)理，就手術(shù)本身而言，整形外科醫(yī)師首先要掌握微創(chuàng)原則。因?yàn)槭中g(shù)本身就是一種對(duì)組織的創(chuàng)傷，鉗夾、拉扯過(guò)大會(huì)造成組織活力降低，影響創(chuàng)口的愈合。應(yīng)該操作輕柔、準(zhǔn)確，以銳性分離為主，少做鈍性分離，減少不必要的結(jié)扎、電凝?？p合時(shí)要注意張力適度，仔細(xì)對(duì)合皮緣、皮下減張、分層縫合。整形外科皮內(nèi)縫合是指在真皮基底做間斷式的褥式縫合，并將線(xiàn)頭埋在皮下，這樣可以避免線(xiàn)頭接近皮膚表面感染排出。

皮片和皮瓣的選擇和術(shù)后處理對(duì)于不能拉攏縫合的創(chuàng)面，整形外科醫(yī)師有游離植皮和鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移兩種選擇，不可否認(rèn)無(wú)論從色澤還是愈合效果來(lái)評(píng)價(jià)，皮瓣都要優(yōu)于皮片，特別是術(shù)中保留了耳屏前方富有彈性的皮膚，是皮瓣轉(zhuǎn)移的良好供源。菱形皮瓣的設(shè)計(jì)并不難，需要注意的是用來(lái)轉(zhuǎn)移的組織必須彈性好且蒂部血供有保證。除了菱形皮瓣外，雙梭形切口實(shí)際上也是一種上下雙蒂滑行皮瓣，所以?xún)蓚€(gè)切口當(dāng)中的皮膚在分離時(shí)不能太薄，在徹底切除病灶的情況下盡量保留真皮層血管不受破壞，否則只能當(dāng)作皮片處理。一般來(lái)說(shuō)，皮瓣術(shù)后為保證血供不受壓迫，只須稍作包扎固定，隔日即可拆除包扎，保持創(chuàng)面干燥，1周后拆線(xiàn)。而皮片沒(méi)有自身血供，只能靠基底組織的接觸吸收營(yíng)養(yǎng)，故為了保證成活，加壓包扎1周非常必要。

感染創(chuàng)面上的皮片成活率很低，植皮對(duì)環(huán)境的要求非常高，建議完全無(wú)菌操作。因此，在鄰近有皮膚可以用來(lái)轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面的情況下，一般不考慮植皮。

如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺管長(zhǎng)度大于2cm，達(dá)到腮腺深面，應(yīng)做面神經(jīng)顳面干解剖，然后將其保護(hù)起來(lái)，再行手術(shù)。如果瘺管瘺道很深，伸向耳后或與中耳或咽部相通，則不是先天性耳前瘺管，可能是先天性腮瘺，應(yīng)該慎重對(duì)待，如沒(méi)有把握完成，可以結(jié)扎瘺管，縫合切口后移交耳科醫(yī)師治療，不要誤傷面神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

將整形外科技術(shù)應(yīng)用到耳前瘺管切除術(shù)中，特別是復(fù)雜性耳前瘺管切除術(shù)中可以更好地切除和修復(fù)，提高手術(shù)療效，符合現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展方向，值得推廣。

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Application of plastic surgery techniques in complex congenital preauricular fistula

GUO Ying△
（Department of Plasttc Surgery，Eyes，Ears，Nose and Throat Hospttal，F(xiàn)udan Untverstty，Shanghat200031，Chtna）

ObjectiveTo apply the principles and techniques of plastic surgery to treat complex congenital preauricular fistula.MethodsClinical data of 42 cases were reviewed retrospectively.Different incisions were designed and right operation methods were chosen according to different clinical situations of the cases.The principles and techniques of plastic surgery were used during the operation，including giving consideration to both entirety and locality，using aseptic technique andminimizing operative injury to tissue.ResultsAll the patients recovered satisfactorily from resection without recurrence during the follow-up of 6-12 months.The incision of 41 cases were primary healing.There were no complications such as hematoma and flap necrosis except 1 case of infection.There was no obvious scar formative or tissue deformation.ConclusionsIt is a satisfactory and effective method to applying the principles and techniques of plastic surgery in guiding the clinical practice of treating congenital preauricular fistula.

congenital preauricular fistula；plastic surgery；incision

R 764.7

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.05.013

△Corresponding author E-mail：yingel-guo@hotmail.com

2013-11-22；編輯：張秀峰）