呂培華

(荊門市中醫(yī)醫(yī)院(石化醫(yī)院) 脾胃肺科，湖北 荊門，448039)

重癥急性胰腺炎(SAP)是基于高分解代謝基礎(chǔ)的一種嚴重疾病，激活胰酶可使胰腺及胰腺周邊組織進行自身消化[1]。該病發(fā)展迅速，病情險惡，常發(fā)生多臟器衰竭(MOF)，病死率達30%～40%，預(yù)后較差，是一種臨床較為普遍的危重急腹癥[2]。由于該病病情復(fù)雜且變化快，治療極為棘手。胃腸功能衰竭是SAP所有并發(fā)癥中最為常見的，多在其他臟器衰竭前發(fā)生，是一種MOF的局部表現(xiàn)，亦是治療SAP的難點和重點[3]。本研究即探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)在預(yù)防SAP患者出現(xiàn)胃腸功能衰竭中的意義。

1 資料與方法

分析2012年2月—2014年2月本院治療的SAP患者臨床資料。入組標準：根據(jù)患者癥狀(不同程度的腹痛、腹脹)、體征(腹膜刺激征)、增強CT表現(xiàn)(胰腺腫脹，周圍脂肪出現(xiàn)水腫，胰周有不同量的液體聚積，壞死程度有所不同)，結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會2003年制定的SAP診治指南明確診斷為SAP的患者；無失血性休克等危重狀況；無急診手術(shù)指征。排除標準：伴有重度心、腦、肝、腎等疾患者；伴有腦部器質(zhì)性疾病或嚴重精神疾患者。

入組患者根據(jù)治療方案隨機分為對照組(常規(guī)治療組)和觀察組(常規(guī)治療+早期腸內(nèi)營養(yǎng)組)。對照組患者給予綜合治療：包括心電監(jiān)測、禁食、胃腸持續(xù)減壓、吸氧、脈氧監(jiān)測，早期選擇的抗生素需能穿透血胰屏障且要廣譜高效殺菌，立即行細菌培養(yǎng)，依據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果及時減小抗菌覆蓋面，使抗感染成為目標性治療；生長抑素阻礙胰液分泌；質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)、H2受體拮抗劑阻礙胃酸分泌；連續(xù)3～5 d持續(xù)24 h使用奧曲肽靜脈點滴；改善微循環(huán)、補充血容量，對重要器官功能起保護作用，糾正酸堿紊亂，保持水電解質(zhì)平衡。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上早期添加腸內(nèi)營養(yǎng)液(能全力，華瑞制藥，經(jīng)鼻空腸管給予)，根據(jù)其耐受情況，以500 mL/d和50 mL/h速度開始給予，通常過渡至全量1 500～2 000 mL/d和速度為100～150 mL/h需2～3 d，患者恢復(fù)正常飲食后，逐步減量直至停止。療效評定標準：顯效，血淀粉酶的化驗指標表現(xiàn)正常，腹痛癥狀3 d內(nèi)全部消失；有效，血淀粉酶的化驗指標表現(xiàn)正常，腹痛癥狀5 d內(nèi)大部緩解；無效，血尿淀粉酶的化驗指標未降仍高，腹痛癥狀5 d 后仍然存在。治愈率=( 有效例數(shù)+效例數(shù))/ 總例數(shù)×100 %。比較2組患者的療效(包括患者癥狀緩解時間、血淀粉酶正常時間、胰腺水腫恢復(fù)時間)、預(yù)后(包括治療有效率、急診手術(shù)比例、死亡率)和胃腸功能狀況(包括胃腸粘膜出血、中毒性腸麻痹、胃腸功能衰竭比例)等指標。

2 結(jié) 果

本研究共納入研究對象70例，觀察組和對照組患者各35例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比較性。見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

2組患者治療效果包括患者癥狀緩解時間、血淀粉酶正常時間、胰腺水腫恢復(fù)時間，見表2。

2組患者的預(yù)后相關(guān)指標包括治療有效率、急診手術(shù)比例、死亡率，見表3。

表2 觀察組與對照組療效比較 d

表3 觀察組與對照組預(yù)后比較

2組患者治療后胃腸功能狀況指標包括胃腸黏膜出血、中毒性腸麻痹、胃腸功能衰竭比例等，見表4。

表4 觀察組與對照組胃腸功能比較

3 討 論

SAP占急性胰腺炎10%～20%，是臨床較為常見的一種急腹癥，病情兇險，合并并發(fā)癥多，病死率較高。飲食是SAP患者的禁忌，其可影響SAP的療效[4]。因食物中所含有的酸性食糜進入十二指腸后可促進胰腺分泌，使腸管壓力驟然增高，使得胰腺病變加重[5]。故而SAP治療常強調(diào)非手術(shù)為主，如禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、胰液分泌和抑制胃液，鎮(zhèn)痛解痙，糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡失調(diào)，使內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，預(yù)防感染，以及內(nèi)鏡治療等[6]。但是禁食時間長，腸黏膜很少受到食物刺激造成營養(yǎng)不足，腸黏膜萎縮而損害腸屏障功能，同時腸細菌易位，增加了腸源性感染的發(fā)生率。因此有學(xué)者提出：營養(yǎng)支持是治療SAP的重要手段之一，腸內(nèi)營養(yǎng)對SAP患者不僅僅是營養(yǎng)支持，且具有獨特有效完整保持腸黏膜的屏障功能，胃腸道黏膜通過腸內(nèi)喂養(yǎng)能得到機械刺激和營養(yǎng)物質(zhì)，使黏膜的完整性得到保持[7]。大量臨床和動物試驗都顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效預(yù)防胃腸黏膜的萎縮，保持其屏障功能，降低通透性，使毒素和細菌移位情況減少，然而，此作用與喂養(yǎng)時間相關(guān)，與喂養(yǎng)量無關(guān)；同時，可緩和SAP急性期炎性反應(yīng)，增強機體免疫力，改善疾病轉(zhuǎn)歸。另外研究表明：從Treitz韌帶遠端的小腸予以腸內(nèi)營養(yǎng)，基本不刺激胰腺外分泌的功能[8]。由于胰腺分泌受提供營養(yǎng)物質(zhì)模式影響較大，實施十二指腸或胃內(nèi)喂養(yǎng)能顯著刺激胰腺分泌，而將鼻空腸營養(yǎng)管行空腸喂養(yǎng)對刺激胰腺分泌的作用相對較弱，故本組所有患者均采用在Treitz韌帶以下行空腸喂養(yǎng)實施腸內(nèi)營養(yǎng)，且連續(xù)滴注，有效避免了由高滲性腸內(nèi)營養(yǎng)液引發(fā)的滲透和容量作用引起腹瀉、傾倒綜合征和急性腸擴張等并發(fā)癥[9]。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)實施的時機：本組患者在胃腸功能回歸正常后均即刻開始，發(fā)病平均5 d左右，患者均能較好地耐受，無嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)和腹脹腹痛加重情況，也無胰腺炎出現(xiàn)反復(fù)的現(xiàn)象[10]。因此，SAP早期通過空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)是可行且安全的。本研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者療效包括患者癥狀緩解時間、血淀粉酶正常時間、胰腺水腫恢復(fù)時間均顯著短于對照組，而預(yù)后相關(guān)指標包括治療有效率明顯優(yōu)于對照組，急診手術(shù)比例、死亡率低于對照組。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者胃腸功能狀況明顯優(yōu)于對照組，而發(fā)生胃腸功能衰竭的比例也顯著降低。

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