王海霞，牟洪賓，鄭瑞強(qiáng)，林 華，於江泉，吳曉燕

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 揚州，225001)

急性腎損傷(AKI)的臨床發(fā)病率及病死率很高，膿毒癥是引起AKI的最常見病因。膿毒癥合并AKI患者病死率明顯升高。研究[1]顯示膿毒癥患者AKI的病死率高達(dá)73%。因此，臨床上早期識別與診斷AKI并及時給予干預(yù)，對改善膿毒癥患者的預(yù)后尤為重要。目前，臨床上常用肌酐作為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于受多種因素的影響，且在AKI診斷時敏感性不高，難以早期識別AKI。研究[2]表明中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)在評價腎功能方面較傳統(tǒng)指標(biāo)有明顯優(yōu)勢。本研究對膿毒癥患者的尿液NGAL檢測并探討NGAL在膿毒癥合并AKI早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年9月—2014年2月入住蘇北人民醫(yī)院ICU 的膿毒癥患者87例。87例患者中膿毒癥合并AKI組33例，非AKI組共54例，2組在年齡、性別構(gòu)成、是否合并慢性基礎(chǔ)病及升壓藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣比例、感染部位組成、APACHE Ⅱ評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；膿毒癥合并AKI患者的死亡率明顯增高，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡<18歲; ② 原有慢性腎衰竭長期接受血液透析治療; ③ 惡性腫瘤; ④ 入ICU時間不足24 h; ⑤ 入ICU前已出現(xiàn)AKI。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：KDIGO標(biāo)準(zhǔn)將AKI定義為48 h血清肌酐絕對值升高≥26.5 μmol/L或1周內(nèi)較基礎(chǔ)值升高1.5倍或尿量<0.5 mL/(kg·h)超過6 h; 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會/重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM/ACCP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]: ① 臨床上具有細(xì)菌性感染或高度可疑感染證據(jù); ② 具有全身炎性反應(yīng)。同時，收集患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染部位、急性生理與慢性健康評估(APACHE Ⅱ)等數(shù)據(jù)資料。

表1 2組患者一般情況比較[n(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集方法：每天清晨10:00收集新鮮(<1 h)尿液5 mL，持續(xù)1周(若患者在1周內(nèi)轉(zhuǎn)出或死亡則留至當(dāng)日)。尿液標(biāo)本選?。耗摱景YAKI組選取確診時(0 d)至前3 d(-1 d、-2 d、-3 d)的尿液標(biāo)本；非AKI組選取與AKI組對應(yīng)時間的尿液標(biāo)本。收集后立即離心，取上清液放置于-80 ℃冰箱。

1.2.2 檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法測定尿中NGAL水平，試劑盒為美國R﹠D公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1 AKI診斷前uNGAL的變化

與非AKI組患者比較，AKI組患者uNGAL從-2 d開始明顯增高，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與-3 d比較，AKI患者-2 d uNGAL的表達(dá)明顯增高(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者uNGAL結(jié)果比較 ng/mL

2.2 uNGAL對膿毒癥AKI的診斷價值

以uNGAL水平做ROC曲線，在確診AKI前2 d以150 ng/mL作為截點，敏感性和特異性分別為78.8%和89.9%; uNGAL的曲線下面積為0.809(95% CI 0.707-0.912，P<0.05)。

3 討 論

AKI是膿毒癥常見的并發(fā)癥之一，AKI使患者死亡率明顯上升。而早期診斷與干預(yù)治療膿毒癥導(dǎo)致的AKI是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。臨床上腎功能的指標(biāo)Scr受年齡、性別、肌肉分解代謝等多種腎外因素的影響[4]，當(dāng)腎功能喪失50%時，Scr濃度才發(fā)生變化。所以，Scr濃度不能及時、準(zhǔn)確反映腎功能變化，對AKI診斷缺乏足夠的敏感性和特異性[5]。由于缺乏早期敏感診斷指標(biāo)，腎灌注引起的損傷未能及時減輕，這使AKI患者失去了最佳治療時機(jī)[6]，最終導(dǎo)致急性腎小管壞死[7]。

人類的NGAL是從中性粒細(xì)胞分離出來的，分子量為25 kD，在正常腎臟組織中呈低表達(dá)狀態(tài)[6]。當(dāng)腎小管上皮受到刺激時，血和尿中能夠檢測到NGAL蛋白， AKI患者腎臟皮質(zhì)區(qū)及腎小管區(qū)也有大量NGAL表達(dá)[7]。大量的NGAL表達(dá)存在于損傷的腎小管，并迅速在尿液中檢測到。研究表明，uNGAL可能為早期診斷AKI的敏感標(biāo)志物[8]。大量臨床資料顯示，uNGAL表達(dá)對于心臟術(shù)后患者AKI顯示出較好的早期診斷作用[9]，但對于膿毒癥引起的AKI研究較少，有必要進(jìn)一步研究。

本研究顯示，uNGAL是反應(yīng)膿毒癥時AKI的敏感指標(biāo)，對膿毒癥AKI有很好的預(yù)測作用。尿NGAL對膿毒癥患者AKI具有較好的診斷預(yù)測作用，與Scr及尿量為診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，以尿NGAL 診斷AKI的時間提前2 d。uNGAL早期診斷AKI的可能機(jī)制：當(dāng)腎小管上皮受到各種損傷刺激后，在損傷部位uNGAL蛋白表達(dá)迅速上調(diào)，與受體結(jié)合后具有轉(zhuǎn)鐵蛋白活性，并誘發(fā)腎間充質(zhì)細(xì)胞向腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)腎小管的修復(fù)。所以，對于膿毒癥患者密切監(jiān)測uNGAL，有利于AKI的早期診斷與預(yù)防[12]。

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