倪孝慈

(江蘇省南通市老年康復(fù)醫(yī)院，江蘇 南通，226001)

獲得性易栓癥是指因存在包括腫瘤在內(nèi)的相關(guān)危險(xiǎn)因素或獲得性抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等異常而容易發(fā)生血栓栓塞的一種常見疾病或并發(fā)癥。1865年Trousseau首次提出胃癌患者易發(fā)血栓形成，人們開始發(fā)現(xiàn)腫瘤患者血栓形成并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腫瘤患者預(yù)后，腫瘤細(xì)胞通過多種途徑與止血系統(tǒng)相互作用，導(dǎo)致血液易栓狀態(tài)，早期診斷腫瘤相關(guān)易栓癥至關(guān)重要。本文報(bào)道65例易栓癥患者血漿凝血指標(biāo)的變化，分析腫瘤相關(guān)的易栓狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

無(wú)血栓性疾病組：來自本院門診健康體檢者25例，男9例，女16例，平均年齡52歲。病例組65例，分為下肢深靜脈血栓形成(DVT)組23例，男10例，女13例，平均年齡57歲；腫瘤組21例，男12例，女9例，平均年齡66歲，其中食管癌6例，胃癌3例，肺癌5例，淋巴瘤4例，宮頸癌2例，卵巢癌1例；腫瘤伴發(fā)DVT組16例，男6例，女10例，平均年齡61歲，其中卵巢癌1例，胃癌2例，子宮肌瘤4例，直腸癌2例，乳腺癌2例，胰腺癌1例，食管癌1例，淋巴瘤2例，頭皮癌1例。

1.2 方法

收集患者靜脈血3 mL至枸櫞酸鈉抗凝管中，經(jīng)3 000 r/min離心10 min，分離血漿，全部標(biāo)本均經(jīng)全自動(dòng)血凝儀(STAGO Compact)上機(jī)檢測(cè)。采用磁珠法檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)，Glass法檢測(cè)血漿纖維蛋白原(FIB)，免疫比濁法測(cè)定血漿D-二聚體(D-D)濃度(試劑均購(gòu)自STAGO公司)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

DVT組患者血漿PT、APTT、TT、FIB較對(duì)照組升高(P<0.05); 腫瘤組PT較對(duì)照組及DVT組縮短，APTT、TT延長(zhǎng)，但較DVT組縮短(P<0.05)，F(xiàn)IB較DVT組升高(P<0.05); 腫瘤伴發(fā)DVT組與腫瘤組相比，TT延長(zhǎng)(P<0.05)，F(xiàn)IB降低(P<0.05)，APTT、PT延長(zhǎng)，但無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同組別患者血漿凝血指標(biāo)水平比較

各組血漿D-D水平與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.05)，其中腫瘤伴發(fā)DVT組有5例，腫瘤組有2例、血栓組有1例出現(xiàn)血漿D-D極值(>20 μg/mL)。見表2。

表2 不同組別患者血漿D-二聚體濃度的比較

3 討 論

深靜脈血栓形成是臨床上最常見預(yù)后差的靜脈系統(tǒng)疾病，占惡性腫瘤患者第2位死因。其主要原因?yàn)槟蜃拥幕罨㈧o脈血流的淤滯和靜脈內(nèi)膜的損傷所致[1-2]，有報(bào)道[3]約50%惡性腫瘤和90%以上出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者并發(fā)凝血和(或) 纖溶異常。PT和APTT是用于篩選外源性凝血系統(tǒng)和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常的指標(biāo)，他們的變化可反映體內(nèi)凝血功能情況。凝血酶產(chǎn)生于凝血第二階段，測(cè)定血漿TT可以反映凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能。血漿FIB是一種糖蛋白，由肝臟細(xì)胞合成和分泌，是內(nèi)外凝血系統(tǒng)發(fā)揮作用的共同途徑，F(xiàn)IB含量的變化不僅可致出血，而且促進(jìn)血栓形成，而這一功能的發(fā)揮有賴于凝血酶對(duì)其水解，使其形成纖維蛋白單體，血漿FIB含量升高，血液凝血功能以增強(qiáng)為特征[4]。血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白及其特異性降解產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，血液中D-D的出現(xiàn)表明體內(nèi)有纖維蛋白形成和溶解，是反映血液高凝和纖溶活化的分子標(biāo)志物，血栓性疾病、急性心肌梗死、腦梗死、炎癥以及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 等病理過程中均出現(xiàn)有意義的改變。血漿D-D在血栓形成的敏感性可達(dá)94%～99%，其陰性結(jié)果對(duì)診斷血栓形成有一定的診斷價(jià)值[5]。

本文DVT組患者血漿PT、APTT、TT、FIB、D-D較對(duì)照組異常，說明血栓形成時(shí)患者體內(nèi)存在凝血異常，凝血級(jí)聯(lián)被激活，隨著血栓形成時(shí)間變化，血栓形成后凝血-纖溶系統(tǒng)激活，凝血因子消耗，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，溶解已形成的血栓，從而繼發(fā)性PT、APTT及TT升高，有文獻(xiàn)[6]報(bào)道當(dāng)臨床疑有DVT時(shí)，篩選試驗(yàn)PT、APTT測(cè)定值較正常值縮短，本文PT、APTT、TT的結(jié)果不同，考慮與疾病發(fā)展不同狀態(tài)有關(guān)，認(rèn)為本文DVT組入組病例均為已伴血栓形成，患者凝血纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)，故PT、APTT、TT增高。而FIB水平較對(duì)照組升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，檢測(cè)FIB水平，是一項(xiàng)有效的觀察指標(biāo)，有助于早期診斷血液高凝性改變。DVT組患者血漿D-D水平較對(duì)照組明顯增高，是由于血栓形成時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活生成纖溶酶，纖溶酶可降解交聯(lián)的纖維蛋白，可生成血漿D-D。有研究認(rèn)為血漿D-D陰性是排除血栓形成的重要指標(biāo)[7]。本文認(rèn)為血栓形成時(shí)患者體內(nèi)凝血抗凝系統(tǒng)激活，主要表現(xiàn)為抗凝系統(tǒng)激活，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血漿D-D是評(píng)價(jià)血栓形成診斷和治療效果的有意義指標(biāo)。

本文腫瘤組患者血漿PT縮短于對(duì)照組，其余血漿APTT、TT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB、D-D高于對(duì)照組，反映了腫瘤患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，腫瘤分泌促凝物質(zhì)，分泌黏蛋白、組織因子等破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)，促進(jìn)凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，使FIB、D-D升高，且腫瘤患者血小板聚集、釋放功能增加，其釋放的α顆粒含有FIB等分子，釋放入血，使循環(huán)FIB升高[2]。腫瘤細(xì)胞可生成血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)，纖溶酶原激活物可使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，以裂解形成的纖維蛋白， PAI-1可抑制其作用，導(dǎo)致高凝狀態(tài)[8]。隨著病程發(fā)展，腫瘤患者體內(nèi)高凝狀態(tài)加重，導(dǎo)致血栓形成，凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)平衡被打破，激活纖溶系統(tǒng)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為PT、APTT、TT延長(zhǎng)改變[9]。本文提示DVT組和腫瘤合并DVT組PT、APTT、TT較腫瘤組升高，與腫瘤存在病理性高凝狀態(tài)相關(guān)，隨著疾病的進(jìn)展，腫瘤患者體內(nèi)高凝狀態(tài)，凝血、抗凝系統(tǒng)平衡進(jìn)一步打破，激活纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，故表現(xiàn)為凝血時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)IB減低，D-D升高。

腫瘤患者體內(nèi)存在凝血異常，檢測(cè)凝血指標(biāo)對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)血栓形成有重要意義，D-D可以作為腫瘤血栓形成的篩選指標(biāo)。

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