王利祥，楊明乾，劉會(huì)長(zhǎng)

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 麻醉科，湖北 鄂州，436000)

蘇醒期躁動(dòng)是全麻術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的因素很多，疼痛刺激、全麻藥殘留是最主要的原因。腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間短，CO2氣腹等因素的影響導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比其他手術(shù)明顯增多。氫嗎啡酮是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，由于其起效時(shí)間快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、副作用很輕微，適用于術(shù)后急性疼痛治療。國(guó)內(nèi)氫嗎啡酮用于一般手術(shù)后特別是腹腔鏡手術(shù)后急性疼痛的療效及安全性報(bào)道尚少，本研究旨在觀察并探討氫嗎啡酮對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者96例，全麻下行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者20例，全麻下行腹腔鏡附件切除術(shù)患者44例，其中男96例，女64例，年齡30～65歲；體質(zhì)量40～70 kg。排除老齡(>65歲)、有嚴(yán)重心肺疾病和既往經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛類藥物的患者，隨機(jī)分為2組，每組80例。本次研究均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批及入選患者同意。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比荽鈉100 mg?；颊呷胧液箝_(kāi)放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2、PetCO2。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪唑安定0.1～0.05 mg/kg，芬太尼4 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管；全麻維持：間歇正壓通氣使PetCO2維持于35～45 mmHG，以1%～2%七氟醚吸入和泵注靜脈維持(劑量為丙泊酚100～200 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.12 μg/(kg·min)，術(shù)中按需追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨1～2 mg。在手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射氫嗎啡酮0.5 mg、對(duì)照組給予芬太尼1 μg/kg。手術(shù)結(jié)束撤氣腹時(shí)停用吸入和靜脈維持藥，為預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射托烷司瓊5 mg，所有患者均使用肌松拮抗劑?；颊呋謴?fù)自主呼吸并維持PetCO2正常范圍內(nèi)，不給氧SpO2>95%、咽喉反射恢復(fù)時(shí)即刻拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

為了保證觀察指標(biāo)的客觀性，研究組成員均為受過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生，觀察記錄醫(yī)生與麻醉實(shí)施醫(yī)生均不為同一人，觀察記錄2組患者蘇醒時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化、蘇醒后30 min、1 h、2 h(T0、T1、T2)的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分，指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn): ① VAS，0為無(wú)痛，≤3為優(yōu)，4～5分為良，>5分為差; ② Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作; 3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令; 4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度; ③ 惡心嘔吐及躁動(dòng)發(fā)生率，蘇醒時(shí)及術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)再次發(fā)生呼吸抑制的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后30 min內(nèi)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2組無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1 h、2 h內(nèi)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分HA組明顯低于FC組(P<0.05)。見(jiàn)表1。FC組的惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于HA組(P<0.01)，且芬太尼再次發(fā)生呼吸抑制的概率較高。見(jiàn)表2。

表1 2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

目前對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制、影響因素有很多研究，其主要的原因是傷口的疼痛刺激，其次是術(shù)后各種導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管等的刺激，還有麻醉的殘余作用，但其機(jī)制尚未完全明確[1]。雖然現(xiàn)代麻醉藥物的不斷更新發(fā)展，患者全麻蘇醒期的質(zhì)量有很大的提高，但蘇醒期躁動(dòng)仍然困擾著臨床麻醉醫(yī)師。腹腔鏡手術(shù)(LC)術(shù)后疼痛程度不及開(kāi)腹手術(shù)，雖具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但術(shù)后早期仍有30%～73%的患者存在明顯疼痛[2]。瑞芬太尼是新型的阿片類受體激動(dòng)劑，丙泊酚是超短效靜脈麻醉藥，二者均具有起效快、清除快、半衰期短等特點(diǎn)，因此臨床上常用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈泵入維持麻醉，以縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間。但二者術(shù)畢停藥后血漿濃度下降很快，易使患者在蘇醒前期產(chǎn)生傷口疼痛刺激，有研究[3]表明，阿片類藥物瑞芬太尼能引起痛覺(jué)過(guò)敏(OIH)，不僅降低藥物的鎮(zhèn)痛作用，甚至促進(jìn)痛覺(jué)感知，產(chǎn)生異常疼痛，對(duì)各種刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)，從而增加患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，疼痛依然是腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的主要原因。因此臨床有研究在瑞芬太尼停藥前10～30 min注射小劑量阿片類藥物芬太尼或非甾體類抗炎藥的方法來(lái)緩解疼痛，減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但不良反應(yīng)較多，效果不太滿意。

氫嗎啡酮(Hydromorphone)又名二氫嗎啡酮或雙氫嗎啡酮，是嗎啡的長(zhǎng)效半合成衍生物，強(qiáng)效作用于中樞μ阿片受體，氫嗎啡酮是嗎啡氫化酮的類似物，它與嗎啡結(jié)構(gòu)的不同在于對(duì)6-羥基組氧的取代和7-8雙鍵加氫[4-6]，因其起效快、鎮(zhèn)痛作用不封頂、代謝產(chǎn)物無(wú)活性、副反應(yīng)少，已被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。關(guān)于氫嗎啡酮的第一個(gè)臨床報(bào)告是在1962年[8]。于1997年在英國(guó)上市后開(kāi)始用于慢性疼痛的治療，緩解癌性疼痛[9]。中國(guó)宜昌人福藥業(yè)于2004年底立項(xiàng)，近10年研發(fā)，2013年氫嗎啡酮在中國(guó)進(jìn)入臨床應(yīng)用。雖然氫嗎啡酮與芬太尼都屬于阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，2組在鎮(zhèn)痛效果上并未顯示有顯著差異，在芬太尼給藥后30 min的VAS評(píng)分更低，但是氫嗎啡酮作用時(shí)間比芬太尼更持久，不良反應(yīng)發(fā)生率低，所以氫嗎啡酮更適合用于減輕術(shù)后急性疼痛。

在本研究中，2組術(shù)后30 min內(nèi)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分相似，術(shù)后1 h、2 h內(nèi)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分氫嗎啡酮組明顯優(yōu)于芬太尼組，表明該藥不僅能提高患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)口的疼痛和氣管導(dǎo)管的耐受，還有利于蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，氫嗎啡酮組也較芬太尼組低，而且芬太尼術(shù)后再次呼吸抑制的發(fā)生率明顯高于氫嗎啡酮。

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