陳軼強(qiáng)，孫斐予，黃志儉

(福建省廈門市中醫(yī)院 急診(外)科，福建 廈門，361000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上肢骨折中常見的類型，約占骨科所有類型的16.7%[1]，其中橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折較為少見，約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的1/10[2]，多由暴力所致，臨床表現(xiàn)為骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，并向背側(cè)屈曲成角。目前臨床治療以保守治療為主，即采用傳統(tǒng)正骨手法聯(lián)合夾板固定，其中正骨手法大多為師承或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師從古籍中體會而成，無準(zhǔn)確的描述也缺乏規(guī)范性，而復(fù)位后固定的效果也欠佳[3-5]。本研究通過改良復(fù)位手法和夾板固定法，在臨床治療骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折上取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010—2013年收治的60例橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折患者，所有患者入院后經(jīng)臨床檢查均有明確外傷史，傷后腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，前臂遠(yuǎn)端畸形，有明顯壓痛，活動功能受限，且影像學(xué)檢查X線片提示近骨折端向背側(cè)移位，而遠(yuǎn)骨折端則向掌側(cè)、橈側(cè)移位。排除<18歲、病程>3周的陳舊性骨折患者以及開放性骨折、不穩(wěn)定的Thomas分型Ⅲ型骨折和伴有夾板禁忌證、嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者年齡18～56歲，平均(29.13±15.15)歲，男18例，女12例，骨折Thomas分型Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型9例；對照組患者年齡20～58歲，平均(28.69±16.21)歲，男16例，女14例，骨折Thomas分型Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例。2組患者在性別、年齡以及骨折分型上均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：分組后，對照組患者采用傳統(tǒng)復(fù)位手法和背伸位夾板固定，而觀察組患者則采用改良復(fù)位手法和中立位夾板固定治療，2組患者共同治療12周后比較其掌傾角、尺偏角、橈骨長度相對長度以及骨折愈合情況，并采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對其療效進(jìn)行評定。

1.2.2 治療方法：對照組患者骨折部位局部麻醉后，取坐位或臥位，屈肘90°，一名醫(yī)師握患者患側(cè)手指，另一名醫(yī)師于上臂近肘部進(jìn)行對抗?fàn)恳s2～3 min，隨后復(fù)位操作者先于患者骨折部位側(cè)方作對向推擠，再于遠(yuǎn)骨折端向背側(cè)推擠，同時將近骨折端向掌側(cè)擠壓復(fù)位。確認(rèn)復(fù)位后，取方墊墊于患側(cè)掌側(cè)掌根大多角骨處、背側(cè)骨折線近端1～2 cm處以及橈側(cè)橈骨莖突處，并以小夾板固定，維持腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏位；觀察組患者骨折部位行局部麻醉后，取坐位屈肘90°，2名醫(yī)師分別握患者患側(cè)的手指和前臂進(jìn)行對抗持續(xù)牽引，隨后操作者一手拇指按壓骨折近端，另一手按壓腕部橈側(cè)骨折遠(yuǎn)端，行反向擠壓后，于背側(cè)用雙手拇指向下按壓，其余手指把持骨折遠(yuǎn)端上提，完成復(fù)位。方墊墊位同上，維持腕關(guān)節(jié)中立、尺偏位。

1.2.3 評定標(biāo)準(zhǔn): ① 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位無壓痛或叩擊痛，無活動障礙，X線顯示骨折線模糊，解除夾板后患側(cè)可平舉1 kg，持續(xù)時間≥1 min，連續(xù)觀察2周骨折處無變形; ② Cooney腕關(guān)節(jié)評分：將療效評定以優(yōu)、良、差3級。優(yōu)：骨折愈合，對位滿意，有連續(xù)性骨痂但無明顯腫脹畸形，患者無疼痛感，功能基本恢復(fù)，或活動受限范圍<15°，且腕關(guān)節(jié)評分≥80分；良：骨折愈合，對位欠佳，有輕度畸形，活動受限≤45°，患者局部有輕度疼痛，腕關(guān)節(jié)評分≥65分；差：骨折未愈合或愈合畸形，有明顯壓痛和叩擊痛，活動功能障礙，腕關(guān)節(jié)評分<65分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料以例和百分率(%)表示，將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后掌傾角、尺偏角以及橈骨長度相對長度比較

2組患者分別于復(fù)位后和治療12周后通過對比治療前后X線片結(jié)果對其掌傾角、尺偏角以及橈骨長度相對長度進(jìn)行比較分析，其結(jié)果見表1、2。結(jié)果顯示，2組患者經(jīng)復(fù)位后以及治療12周后在掌傾角、尺偏角以及橈骨相對長度方面均表現(xiàn)出明顯差異性，其中觀察組復(fù)位后的掌傾角明顯大于對照組，而12周后則較對照組明顯減小，而觀察組患者復(fù)位后和12周后的尺偏角則均大于對照組(P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者治療前后掌傾角、尺偏角以及橈骨長度相對長度比較

表2 2組患者治療前后掌傾角、尺偏角比較

2.2 2組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評分結(jié)果比較

2組患者均于治療12周后采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對其臨床療效進(jìn)行比較顯示2組患者在優(yōu)、良人數(shù)上具有明顯差異性，觀察組評優(yōu)人數(shù)明顯多于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評分結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

保守治療是目前臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折最為常用的治療方法，主要包括手法復(fù)位和夾板固定，其中手法復(fù)位多以古籍記載為依據(jù)，缺乏詳細(xì)的操作步驟，而操作者根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)也有不同的理解，臨床實(shí)踐結(jié)果不一，其復(fù)位效果也嚴(yán)重影響固定后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度。

屈曲型骨折最早見于《諸病源候論》[6](隋·巢元方)，而其復(fù)位治療則開始于唐代，最早的方法為“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，則向右邊拔入：骨向右，則向左邊拔入”，元代危亦林在此基礎(chǔ)上對其治療手法進(jìn)行較為詳細(xì)的描述，其《世醫(yī)得效方》[7-8]中記載：“此骨須拽手直，一人拽，須用手把定此間骨，溺教歸巢”，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，至清代則有了“推、拿、按、摩、接、摸、端、提”的“正骨八法”(清·吳謙)，并首次由清·胡廷光[7]提出較為明確的橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折手法復(fù)位，即“請旁人將患人身手扶住，若外出者令其仰掌。醫(yī)用雙手齊托傷處，兩大拇指捺在骨陷之處。醫(yī)者之掌復(fù)又壓在患手之上拿住，盡力四指向上一拗。掌往下撩，微帶拽勢則入窠臼矣”，且將該法歸納為以“托、拗、壓、拽”為特點(diǎn)的四字訣，后代醫(yī)家也大多以此作為參考進(jìn)行臨床治療[9]。但經(jīng)長期的臨床實(shí)踐并結(jié)合相關(guān)報道，研究發(fā)現(xiàn)該法會改變橫斷屈曲型骨折掌傾角的改變，因而在此基礎(chǔ)上在持續(xù)牽引的同時在局部進(jìn)行按壓，使骨折端可以折頂并內(nèi)插，同時牽引時運(yùn)用對抗前臂肌群的力量使前臂肌肉群處于極度緊張的狀態(tài)，由此形成類似夾板的作用，對骨折復(fù)位起到積極的作用。而在隨后的復(fù)位過程中，強(qiáng)調(diào)按壓的作用使骨折部位進(jìn)一步內(nèi)插以保持穩(wěn)定，這為夾板固定提供良好的條件。臨床研究[10]表明，不同方式的夾板固定也對復(fù)位效果起著重要的作用。目前，臨床常見的固定體位包括腕背伸或輕度背伸、尺偏、前臂旋后位，腕中立、尺偏、前臂旋后位，早期腕中立、尺偏、前臂中立位聯(lián)合后期自主體位三種，結(jié)合對局部解剖的進(jìn)一步研究[11-13]，本研究認(rèn)為在復(fù)位過程中對調(diào)整和維持骨折位置有著重要作用的腕伸肌腱和腕屈肌腱在中立位固定時才能保持相對平衡的狀態(tài)，因而在復(fù)位后選擇腕中立、尺偏、前臂旋后位最有利于骨折部位功能的恢復(fù)。

本研究通過比較傳統(tǒng)復(fù)位手法聯(lián)合背伸位夾板固定和改良復(fù)位手法聯(lián)合中立位夾板固定兩種治療方法對橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折的治療方法，其結(jié)果顯示，2組患者復(fù)位前后在上掌傾角、尺偏角方面并無明顯差異，即從解剖學(xué)角度上看均以達(dá)到復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，而根據(jù)對復(fù)位12周后的恢復(fù)情況看，對照組患者的掌傾角較復(fù)位后明顯增大，而尺偏角則也有減小，觀察組患者在掌傾角和尺偏角上則無明顯改變，且其臨床療效方面觀察組也明顯優(yōu)于對照組。

由此，改良復(fù)位手法聯(lián)合中立位夾板固定在傳統(tǒng)復(fù)位手法的基礎(chǔ)上規(guī)范了操作步驟，同時臨床療效更加確切，有利于橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折患者的骨折部位的功能恢復(fù)。

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