姚 潔，陳建軍，馬禮坤

(1. 江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鹽城，224005;2. 安徽省立醫(yī)院 心血管內(nèi)科，安徽 合肥，230001)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMT)發(fā)病的原因大多是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管完全或者持續(xù)阻塞[1-2]。目前臨床上經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療STEMI的首選方式，可以較好地開通梗死部位的相關(guān)血管，挽救受損心肌[3-4]，但單純使用PCI術(shù)，容易出現(xiàn)斑塊、血栓的碎裂及脫落，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端大量微小血管栓塞，造成“慢血流”甚至“無復(fù)流”的結(jié)果[5-6]。替羅非班是一種新型的GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，具有抑制血小板聚集和黏附，抑制血小板、血栓以及后續(xù)復(fù)合血栓形成的作用[7]。本文探討急診PCI術(shù)前后應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑對(duì)術(shù)后慢復(fù)流及無復(fù)流的發(fā)生以及心肌水平的再灌注的影響效果，探究AMI急診介入尤其是血管造影顯示血栓高負(fù)荷患者介入治療的新策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月—2011年12月在安徽省立醫(yī)院因STEMI急診入院患者130例，符合急診冠脈內(nèi)介入(PCI)治療條件，其中男75例，女55例，年齡37～80歲，平均(65±8)歲。將患者隨機(jī)分為替羅非班組(A組)和血栓抽吸+替羅非班組(B組)。

1.2 治療方法

所有患者入院后常規(guī)行心電圖、心肌損傷標(biāo)志物(包括肌酸磷酸激酶、肌鈣蛋白)等檢查。給予擴(kuò)管、調(diào)脂以及其他相關(guān)的藥物治療。急診冠脈造影前均給予嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300～600 mg。行PCI術(shù)前均給予普通肝素5 000～10 000 U(100 U/kg)。

A組患者介入治療策略：常規(guī)經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路，極少數(shù)橈動(dòng)脈入路失敗者經(jīng)由股動(dòng)脈入路。首選5F公用造影導(dǎo)管完成左右冠脈造影。根據(jù)罪犯血管選用相應(yīng)的6F指引導(dǎo)管，選0.014英寸冠脈導(dǎo)絲通過罪犯血管靶病變并送至血管遠(yuǎn)端，選擇合適球囊擴(kuò)張靶病變，見遠(yuǎn)端有血流后隨即在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg(3～5 min內(nèi)推注完畢)，依據(jù)造影病變特點(diǎn)確定是否植入支架。給予支架植入后血流≤TIMI2級(jí)患者追加一次等量替羅非班冠脈內(nèi)應(yīng)用。術(shù)后拜阿司匹林100 mg，1次/d，長期口服；氫氯吡格雷75 mg，1次/d，至少維持12個(gè)月，低分子肝素皮下注射7 d，替羅非班以0.15 μg/(kg·min)靜脈維持36 h。

B組患者介入治療策略：常規(guī)經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路，極少數(shù)橈動(dòng)脈入路失敗者經(jīng)由股動(dòng)脈入路。首選5F公用造影導(dǎo)管完成左右冠脈造影。手術(shù)選用6F指引導(dǎo)管，選0.014英寸冠脈導(dǎo)絲通過罪犯血管靶病變并送至血管遠(yuǎn)端，首先采用Thrombus Ⅱ血栓抽吸導(dǎo)管尾端連接50 mL注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸，同時(shí)緩慢前送及后撤導(dǎo)管，使之通過病變部位。根據(jù)造影結(jié)果反復(fù)抽吸多次直至血栓影消失、前向血流改善，隨即在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg(3～5 min內(nèi)推注完畢)。再依據(jù)患者的造影病變特點(diǎn)來確定直接植入支架或者先采取球囊預(yù)擴(kuò)張病變部位后再植入支架。給予支架植入后血流≤TIMI2級(jí)患者追加一次等量替羅非班冠脈內(nèi)應(yīng)用。術(shù)后拜阿司匹林100 mg，1次/d，長期口服；氫氯吡格雷75 mg，1次/d，至少維持12個(gè)月，低分子肝素皮下注射7 d，替羅非班以0.15 μg/(kg·min)靜脈維持36 h。

觀察2組患者術(shù)后TIMI 3級(jí)血流的患者比例、術(shù)后2 h心電圖ST段完全回落率、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、術(shù)后24 h出血事件發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月心功能及3個(gè)月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率。

2 結(jié) 果

B組術(shù)后即刻TIMI 3級(jí)血流的患者比例、術(shù)后2 h的ST段完全回落率及術(shù)后3個(gè)月LVEF均明顯高于A組，CK-MB峰值、LVEDd、LVESd及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)；2組術(shù)后24 h出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組各指標(biāo)之間的對(duì)比結(jié)果

3 討 論

STEMI是急性冠脈綜合征的一種嚴(yán)重類型，其臨床治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞的血管，最大限度地挽救部分存活心肌，將梗死面積盡量縮小，達(dá)到避免患者心功能減退，從而改善長期預(yù)后的目的[8-10]。目前研究[11]認(rèn)為，在時(shí)間窗內(nèi)行PCI治療開通血管再通率高，是治療STEMI的首選治療措施。由于高負(fù)荷血栓常導(dǎo)致其介入治療的療效無法保證，伴隨出現(xiàn)的慢復(fù)流以及無復(fù)流更是心內(nèi)科介入醫(yī)生常常面臨的難題[12]。因此，STEMI患者行PCI治療獲益的關(guān)鍵在于如何盡可能的清除血栓，如何有效的防治血栓脫落并發(fā)癥，從而保證成功的心肌血流灌注[13-14]。

對(duì)于PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)嚴(yán)重的血栓負(fù)荷，替非羅班是一種新型的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，是目前可以有效減輕冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的一類藥物，它可以顯著改善PCI術(shù)后STEMI患者的梗死相關(guān)血管血流，提高TIMI3級(jí)血流比例，減少心血管不良事件發(fā)生率。該類藥物可以通過占據(jù)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的交聯(lián)位點(diǎn)， 競爭性抑制纖維蛋白原與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合以及血小板之間的聚集，通過抑制血小板性血栓形成的最后共同通路從而發(fā)揮抗血小板作用，起到阻斷引起血小板聚集的最后通路， 防止血小板血栓形成的作用[15-16]。在血栓抽吸的基礎(chǔ)上應(yīng)用替非羅班可以從很大程度上抑制血小板血栓的形成，減輕血栓負(fù)荷。冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可在病變血管部位達(dá)到更高的血藥濃度，短時(shí)間內(nèi)抑制作用更好。

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