邰國梅，蔡 晶，劉向陽，趙季忠

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 放療科，江蘇 南通，226361)

膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、肝癌以及肝門部腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等惡性腫瘤常可引起膽管梗阻，主要表現(xiàn)為進行性加重的皮膚鞏膜黃染，隨著病情日益加重可引起肝功能衰竭并嚴重危及生命，因而稱為惡性梗阻性黃疸(MOJ)。臨床上，大多數(shù)MOJ患者一經(jīng)確診就已經(jīng)失去根治性手術(shù)的機會，而且由黃疸所引發(fā)的損害會阻礙一些非手術(shù)治療實施[1]，而經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)(PTCD)是一種治療MOJ的姑息性治療方法，可有效減輕該類患者梗阻癥狀，但它只能解決膽汁的引流而不能控制腫瘤的生長。現(xiàn)代調(diào)強放療(IMRT)能顯著降低腫瘤周圍正常組織劑量，提高靶區(qū)劑量，獲得較好的局部控制率，從而達到提高生存率和改善生活質(zhì)量的目的。因此，本研究先采用PTCD解除黃疸，再聯(lián)合調(diào)強放療控制腫瘤繼續(xù)生長，效果較好，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例MOJ患者，男25例，女11例，年齡56～86歲。其中腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)14例，原發(fā)性肝癌9例，壺腹部腫瘤3例，膽管癌3例，胰腺癌4例，胃竇癌3例。所有患者均有黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，黃疸最長41 d，最短6 d; 6例有中度發(fā)熱，22例伴有腹痛。血清總膽紅素(T-BIL)342 μmol/L以上者8例，171～342 μmol/L者18例，79～171 μmol/L者10例。治療前行上腹部增強CT以及MRI檢查，明確梗阻原因和梗阻部位以及病灶大小。另選取既往21例單純實施常規(guī)PTCD的患者作生存對照。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備：術(shù)前予以抗炎、護肝、支持等治療，禁食8 h以上。術(shù)前15 min予以地西泮、山莨菪堿鎮(zhèn)靜、解痙，造影劑選用0.9%氯化鈉加適量慶大霉素配成30%～40%的泛影葡胺。

1.2.2 膽管引流：結(jié)合術(shù)前影像學資料，選擇擴張明顯、三級膽管確無受累的一側(cè)插管引流?；颊哐雠P于操作臺上，予以心電監(jiān)護觀察心律、血壓等情況，取右側(cè)腋中線第8～9肋間為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，在數(shù)字血管造影(DSA)機監(jiān)視下經(jīng)皮、肝穿刺肝內(nèi)膽管，穿刺成功后撤出針芯，注入5 mL稀釋之造影劑顯示梗阻部位、范圍、程度，以及套針頭位置。沿套針插入細導(dǎo)絲，撤出套針，引入擴張管，將擴張管外套管置于肝總管內(nèi)，撤出擴張管內(nèi)套管及細導(dǎo)絲，沿擴張管外套管插入黑泥鰍導(dǎo)絲，撤出擴張管外套管，引入8.5 F或10.2 F豬尾巴型外引流管，置于肝總管內(nèi)，撤出黑泥鰍導(dǎo)絲，成襻后，抽吸出墨綠色膽汁后，注入10 mL稀釋的造影劑并抽吸示：外引流置入位置良好，引流通暢。術(shù)后3～7 d常規(guī)抗炎、護肝、降黃、對癥處理。

1.2.3 調(diào)強放療: PTCD治療1～2周后，在血清總膽紅素降低為原來的1/3，ALT/AST降低為原值的2/5，血清白蛋白基本正常后行IMRT?；颊咝卸ㄎ籆T掃描，模擬定位機下采用體模固定，然后在平靜呼吸下行CT增強掃描，層厚3 mm，將CT圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸至pinnacle治療計劃系統(tǒng)進行患者信息登記和數(shù)據(jù)重建、確認。圖像重建后，由兩位副主任以上醫(yī)師勾畫靶區(qū)及周圍重要器官，腫瘤區(qū)GTV三維方向外放0.5 cm形成CTV，CTV三維方向外放1.0 cm形成計劃靶區(qū)(PTV)，予以處方劑量95%PTV，50～60Gy/25～30次，每日1次，每周5次，周圍危及器官予以相應(yīng)限制劑量，計劃完成后通過劑量體積直方圖(DVH)、等劑量曲線評價放療計劃，計劃合格后予以圖像引導(dǎo)的調(diào)強放療。

1.2.4 隨訪及療效評價：治療結(jié)束后對患者進行隨訪，每1～3個月觀察患者的臨床癥狀、體征，復(fù)查肝功能、上腹部CT或核磁共振，直至患者死亡；觀察評價近期以及遠期療效。

近期療效及遠期療效的評價標準：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無緩解(NR)，總有效率為 CR+PR。遠期療效：生存率，并與既往單純行PTCD患者進行比較。按RTOG標準評價定急性放射反應(yīng)[2]。采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評定疼痛強度，其緩解程度按相應(yīng)標準核準[3]。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀評價

所有患者黃疸基本消退，86.1%(31/36)患者全身瘙癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；33%(12/36)患者在IMRT10～15次后由于放療反應(yīng)性水腫使腹痛癥狀稍有加重，給予七葉皂苷鈉、地塞米松減征以及抗炎等治療后癥狀緩解; 61.11%(22/36)有腹痛癥狀患者IMRT后疼痛均有不同程度緩解，治療前疼痛強度指數(shù)(NRS)平均為(6.96±1.21)，治療后平均為(2.06±1.07)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 Karnofsky評分

本組患者治療前Karnofsky評分平均為(62.5±10.46)，治療結(jié)束后平均為(76.5±6.26)，患者生活質(zhì)量明顯提高(P<0.05)。

2.3 PTCD與IMRT治療前后肝功能指標變化

成功置入支架的患者聯(lián)合IMRT后肝功能指標TB、DB、AST、ALT、GGT各項指標與治療前相比均明顯下降(P<0.05)，肝功能得到顯著改善，見表1。

表1 PTCD與IMRT治療前后肝功能指標變化

2.4 療效評價

放療結(jié)束后1月行影像學檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)IMRT治療后腫瘤CR4例，PR22例，NR10例，總有效率為72.22%(P<0.05)。典型病例見圖1、2。

圖1 IMRT靶區(qū)示意圖

圖2 IMRT治療后腫瘤緩解CT圖

2.5 隨訪結(jié)果

所有患者自放療結(jié)束后均參加隨訪，無1例失訪。隨訪發(fā)現(xiàn)，2例因肝臟轉(zhuǎn)移，3例因癌性腹腔胸腔積液在治療后3個月內(nèi)死亡。PTCD聯(lián)合IMRT組6個月、1年、2 年累積生存率分別是77.78%、55.56%和11.11%，明顯高于既往單純行PTCD的6個月、1年、2 年累積生存率(57.14%、23.81%、0%)(P<0.05)。2組的中位生存時間分別為18個月和9.2個月(P<0.05)。

2.6 不良反應(yīng)

治療中有 5例患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級胃腸反應(yīng)，給予對癥處理后緩解，6例患者出現(xiàn)輕度白細胞下降，5例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者血小板計數(shù)較治療前下降20%。

3 討 論

MOJ常由許多惡性腫瘤如胰腺癌、膽管癌和膽囊癌等引起，臨床表現(xiàn)為黃疸進行性加重、肝功能進行性惡化和皮膚瘙癢。由于MOJ早期無特異性臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，失去手術(shù)機會，隨著肝功能的惡化、腫瘤的進展，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、代謝障礙及增加對感染和內(nèi)毒素的易感性，常在短期內(nèi)出現(xiàn)肝功能衰竭和肝腎綜合征而死亡[4]。患者中位生存時間約為3～10個月，PTCD 是通過穿刺技術(shù)于肝內(nèi)擴張膽管內(nèi)置管形成膽汁的外引流或穿越狹窄部位置管形成膽汁的內(nèi)引流，從而有效降低膽道壓力，消退黃疸，改善肝功能及全身狀況，提高生活質(zhì)量，延長生存時間[5]。但單純的 PTCD 術(shù)僅緩解患者膽道梗阻癥狀，未能有效控制腫瘤生長[6]。因此，如何在解決梗阻性黃疸的同時控制腫瘤生長已成為目前需要研究的課題。

放射治療是控制腫瘤生長的重要方法。Zeng 等[7]報道放療對晚期肝癌原發(fā)灶、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓等轉(zhuǎn)移灶有效，以往MOJ腫瘤放療療效較差，究其主要原因是對病灶定位不準確、給予大面積放射而無法提高放射劑量。IMRT能夠優(yōu)化配置照射野內(nèi)各線束權(quán)重，達到高劑量區(qū)的等劑量分布在三維方向上與靶區(qū)的實際形狀一致，并可使PTV內(nèi)的劑量分布更均勻，同時還可在PTV邊緣形成非常陡的劑量梯度[8]，使靶區(qū)周圍重要器官少受或免受照射，提高腫瘤的放射劑量，從而提高治療增益比(TGR)。蔣國梁等[9]

運用IMRT治療肝癌引起的MOJ，療效較佳。亦有研究[10-11]表明IMRT在局部晚期胰腺癌中有極其重要的作用。本研究采用此方法治療引起膽道梗阻的惡性腫瘤病灶亦取得較好的療效，患者在經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流后，全身瘙癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)平均僅需3～5 d，肝臟相關(guān)生化指標明顯好轉(zhuǎn)；且所有患者在置管引流后10 d內(nèi)全身狀況明顯好轉(zhuǎn)，為進一步放射治療創(chuàng)造了條件; PTCD聯(lián)合MIRT的不良反應(yīng)輕微，MOJ患者均可耐受；近期腫瘤總緩解率達72.22%，中位生存期18個月，6個月、1年、2 年累積生存率分別是77.78%、55.56%和11.11%，明顯好于既往單純行PTCD的57.14%、23.81%與0%。患者治療后疼痛強度指數(shù)和血清總膽紅素水平均下降。

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