王定淼，錢曉威，陳 勇，陳 琳，潘 陽(yáng)

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 咸寧，437100)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU機(jī)械通氣時(shí)最常見的并發(fā)癥之一，是發(fā)生在機(jī)械通氣治療時(shí)間≥48 h后出現(xiàn)的肺部感染(或新發(fā)感染)。Klompas等[1]報(bào)道顯示，VAP的發(fā)病率可高達(dá)20.1%～58.1%，死亡率可達(dá)到18.1%～43.2%。目前對(duì)CAP病情及預(yù)后的評(píng)估主要通過臨床特征、病原學(xué)以及影像學(xué)資料進(jìn)行，但這些臨床資料特異性不強(qiáng)，不能及時(shí)早期對(duì)CAP病情及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。血漿BNP目前被認(rèn)為是一種反映急性心力衰竭的敏感標(biāo)記物，有研究顯示其在非心源性重癥患者中也明顯升高。Xu等[2]報(bào)道BNP與膿毒癥病情密切相關(guān)，可有效預(yù)測(cè)膿毒癥患者的近期預(yù)后。CRP也是被公認(rèn)的一種反映機(jī)體炎癥程度的敏感指標(biāo)，且在判斷感染性疾病病情及預(yù)后方面具有一定價(jià)值[3]。本研究通過探討血漿BNP和CRP在VAP患者中的變化，分析其水平對(duì)評(píng)估CAP患者病情及近期預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年1月—2014年1月本院ICU接受機(jī)械通氣治療的168例患者，年齡24～78歲，平均(57.2±9.2)歲，其中男100例，女68例。原發(fā)基礎(chǔ)疾病主要有腦血管意外54例、COPD14例、重型顱腦損傷7例、急性心肌梗死6例，重癥肌無力2例，重度肺炎19例、重癥支氣管哮喘13例、急性心力衰竭19例、外科術(shù)后呼吸衰竭8例、藥物或農(nóng)藥中毒18例、消化道出血5例、電擊傷3例。發(fā)生VAP 62例(VAP組) ，發(fā)病率為36. 9%，年齡29～78歲，平均(61.2±9.1)歲，其中男39例，女23例；非VAP組年齡24～74歲，平均(56.3±9.5)歲，其中男16例，女45例。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]關(guān)于VAP相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受機(jī)械通氣時(shí)間<5 d，肺部腫瘤、肺結(jié)核、機(jī)械通氣治療72 h內(nèi)死亡者或自動(dòng)出院患者。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

檢測(cè)確診為CAP組以及非CAP組的BNP及CRP水平，以及血生化、WBC計(jì)數(shù)等指標(biāo)，記錄2組患者APACHEⅡ評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及住院死亡情況; VAP組按照住院死亡又分為生存組及死亡組，檢測(cè)2組插管時(shí)、插管后1 d、2 d、3 d、4 d、5 d的血漿BNP和CRP水平。BNP采用ELISA法測(cè)定(試劑盒為奧地利Biomedica公司生產(chǎn)，ELX800型自動(dòng)酶標(biāo)儀由美國(guó)Bio-Tek公司生產(chǎn)); CRP測(cè)定應(yīng)用免疫透射比濁法(試劑盒為法國(guó)Orion公司生產(chǎn))。

1.4 病史收集

記錄CAP組及非CAP組的年齡、性別、是否吸煙、基礎(chǔ)病變、機(jī)械通氣治療時(shí)間、是否插入胃管、抑酸劑使用、氣管切開等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 CAP組與非CAP組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

與非VAP組比較，VAP組確診時(shí)的血漿BNP和CRP水平明顯增高(P<0.05)，APACHEⅡ評(píng)分、血糖及WBC計(jì)數(shù)亦顯著增高(P<0.05)、血清白蛋白水平下降(P<0.05)。見表1。

2.2 高BNP組及正常BNP組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

與BNP正常組相比較，BNP增高組CRP水平、APACHEⅡ評(píng)分、血糖及WBC計(jì)數(shù)亦顯著增高(P<0.05)，死亡率增加(P<0.05)。見表2。

2.3 生存組及死亡組不同時(shí)間點(diǎn)BNP及CRP水平比較

與生存組比較，死亡組在插管后2 d、3 d、4 d、5 d的血漿BNP和CRP水平顯著增高(P<0.05)。見表3。

2.4 BNP水平的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示: 血漿BNP水平與CRP(r=0.459，P<0.05)，WBC計(jì)數(shù)(r=0.364，P<0.05)，APACHEⅡ評(píng)分(r=0.414，P<0.05)呈正相關(guān)。見表4。

2.5 影響VAP院內(nèi)死亡的Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示: 血漿BNP水平(OR=1.814，P<0.05)與CRP(OR=1.532，P<0.05)是VAP患者預(yù)后的高危因素。見表5。

表1 CAP組與非CAP組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

表2 高BNP組及正常BNP組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

表3 生存組及死亡組在不同時(shí)間點(diǎn)BNP及CRP水平比較

表4 BNP水平的相關(guān)性分析

3 討 論

機(jī)械通氣是ICU中危重患者主要的支持治療手段之一， VAP 已成為機(jī)械通氣治療后最多見的一種醫(yī)院獲得性感染，其感染發(fā)生率及住院死亡率較高，既加大了患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此早期評(píng)估VAP病情及預(yù)后，及早給予針對(duì)性的干預(yù)治療至關(guān)重要。

血漿BNP主要是心室肌細(xì)胞合成分泌的一類活性激素，具有利尿、排鈉以及擴(kuò)張血管的生物學(xué)功能，其水平反映了心室容量負(fù)荷與壓力負(fù)荷的變化，近些年來被公認(rèn)為為用于反映心力衰竭病情程度以及評(píng)估心衰預(yù)后的有效標(biāo)記物[6]。但新近的研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP水平升高并非都由心力衰竭引起，在嚴(yán)重感染性疾病、急性呼吸窘迫綜合征、心肌缺血等情況下BNP均可顯著增高[7]。Post等[8]研究報(bào)道了在膿毒血癥患者中血漿BNP 顯著升高，并且與APACHEⅡ評(píng)分、CRP、TNF-α及IL-2水平呈正相關(guān)，且對(duì)預(yù)后具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值; Yuzuru等[9]報(bào)道了血漿BNP在COPD急性加重的患者中顯著高于穩(wěn)定期患者，對(duì)辨別患者病情的分期具有重要價(jià)值；金鵬等[10]在一項(xiàng)51例小樣本重癥肺炎研究中顯示，血漿BNP升高肺炎患者APACHEⅡ評(píng)分顯著高于BNP正常者，并且死亡率隨著BNP升高亦顯著增高。

表5 影響VAP院內(nèi)死亡的Logistic回歸分析

本研究顯示，VAP組確診時(shí)的血漿BNP和CRP水平明顯高于非VAP組(P<0.05)，BNP升高組的CRP水平、APACHEⅡ評(píng)分、住院死亡率亦高于BNP正常組(P<0.05)，提示血漿BNP水平隨著VAP病情的加重而升高， BNP水平在某種意義上可成為一個(gè)判斷VAP病情的指標(biāo)。其機(jī)制解釋可能是: CAP患者可分泌的大量炎性介質(zhì)及因子如IL-2、IL-6、TNF-α及內(nèi)毒素等，這些物質(zhì)對(duì)心臟有直接的毒性作用，可誘導(dǎo)BNP基因表達(dá)上調(diào)，心室肌大量合成分泌BNP[11-12]; 此外，CAP患者由于發(fā)熱、體液-神經(jīng)機(jī)制的作用，患者往往處于高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)，從而可導(dǎo)致心室及心房壁張力增加，促進(jìn)BNP的合成釋放。APACHEⅡ評(píng)分目前被廣泛應(yīng)用在評(píng)價(jià)危重患者病情及預(yù)后方面，其評(píng)分越高，患者病情越差，預(yù)后亦相對(duì)較差。本研究中血漿BNP水平APACHEⅡ評(píng)分、CRP、WBC計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，提示血漿BNP與病情程度以及炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，炎癥程度及病情越重，血漿BNP升高越明顯。此外在研究中顯示，死亡組與生存組插管后的動(dòng)態(tài)血漿BNP和CRP改變都具有一定特征，既在插管后24 h BNP及CRP下降，又在插管后48 h開始增高，可能原因?yàn)椴骞芙邮軝C(jī)械通氣治療后，改善了缺氧狀態(tài)，降低了小動(dòng)脈的外周阻力，后負(fù)荷下降也改善了室壁張力，BNP合成及分泌隨之下降[13]；另一面，氧供使得微循環(huán)得到改善，各種炎癥介質(zhì)及因子分泌減少，血漿CRP及BNP也隨之降低[14]。插管后24 h血漿CRP及BNP開始上升，可能原因是CAP的感染所致。本研究中，死亡組插管后2 d、3 d、4 d、5 d的血漿BNP和CRP水平顯著高于生存組，經(jīng)過多因素Logistic回歸分析矯正過混雜因素后，得出血漿BNP水平(OR=1.814，P<0.05)與CRP(OR=1.532，P<0.05)是CAP近期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，也說明了血漿BNP及CRP水平在評(píng)估CAP預(yù)后方面具有一定的臨床價(jià)值，可作為早期評(píng)估CAP患者病情程度及近期預(yù)后的有效指標(biāo)。但本研究為單中心研究，樣本量較小，血漿BNP對(duì)CAP病情程度及預(yù)后的評(píng)估還需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步的探討。

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